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Cómo lograr excelentes resultados con una cementación estética predecible.

Al trabajar en la sonrisa de un paciente, el objetivo principal es obtener una biointegración estética de las cerámicas que se están cementando. Para lograrlo, es importante tener en mente que el color final de las restauraciones estará determinado por 4 factores.
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Lo primero que el dentista tiene que hacer después de terminar el tallado, es establecer el color del sustrato, así como también determinar el espacio disponible para la restauración, el cual luego determinará el grosor y opacidad de la cerámica.
En algunos casos, cuando el diente tiene alta saturación, puede ser necesario realizar más desgastes, para aumentar el grosor de la cerámica y cubrir el sustrato altamente saturado. Esto evitará que las cerámicas queden sobre-contorneadas.
Luego de haber establecido el color final deseado, hay que registrar el tono del sustrato mediante una fotografía polarizada en formato raw y una tarjeta gris eLAB® de balance de blancos junto a los dientes (Figura 1). En base a esta información, además del grosor de la cerámica, el dentista junto al ceramista deben decidir el tipo, color y opacidad de la cerámica que se requiere para obtener el resultado deseado. (Mi preferencia personal es IPS e.max y cerámica feldespática).
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En teoría, la cerámica por sí sola debería poder enmascarar el color inicial del sustrato y entregar el color requerido, pero este no siempre es el caso. Además, siempre hay una interface entre el diente y la carilla, que es el cemento. En ciertas situaciones, el color del cemento tendrá un efecto importante en el resultado final, mientras que en otros no tanto. Cuando las cerámicas son delgadas o mas traslúcidas, el cemento tendrá mayor erecto sobre el color (Figura 2).
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Por otro lado, cuando la cerámica es más gruesa o más opaca, el color del cemento no será tan relevante. En algunos casos cuando las cerámicas son muy gruesas (sobre 0.8 mm) y/o más opacas (MO-HO), el uso de un cemento de fotocurado podría no ser posible. Esto quiere decir que, para asegurar una correcta polimerización, un cemento de activación dual, como el PermaCem Universal, sería una mejor opción.
Durante la sesión de cementación, 3 de los 4 factores no se pueden y modificar, y ahí es cuando el sistema de cementación Vitique Veneer puede jugar un rol muy importante. Es de suma importancia que los dentistas entiendan el impacto que los diferentes colores de cemento o pasta de prueba pueden tener en el resultado final de las restauraciones. Usando el sistema de pastas de prueba Vitique (Figura 3), el dentista puede determinar antes de la cementación definitiva, qué color de cemento será el que logre los mejores resultados cumpla tanto con sus expectativas como las del paciente.
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También es importante tener en cuenta que poner las carillas sobre los dientes sin pasta de prueba, no permite apreciar bien el color final luego de la cementación. Entonces, para tener resultados exitosos es crucial poder emular este color a la perfección antes de la cementación, y esto solo se puede lograr mediante las pastas de prueba.
Además de ser un factor clave durante la cementación, las pastas de prueba también le dan la oportunidad al dentista de mostrarle al paciente cómo quedarán sus dientes después de que las carillas estén cementadas de forma permanente.
Finalmente, una gran cualidad del cemento Vitique, es que todos
los colores tienen muy buena fluorescencia, una propiedad natural de los dientes. Es importante poder mantener esta característica al hacer una rehabilitación, especialmente en el sector anterior. Para obtener una correcta fluorescencia, no solo el cemento debe tener esta propiedad, si no que las cerámicas también. Además, se debe tener en cuenta que mientras más blanco el cemento, mayor será la fluorescencia.
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Posibles Situaciones Clínicas:
Guía de Recomendación de Pastas de Prueba

A. Sustrato Favorable (A1 – A2): para mantener el tono, con un espacio de 0.4 mm o menos, una cerámica delgada BL4 MT puede ser usada junto a Vitique Transparent.
B. Sustrato Favorable (A1 – A2): para obtener la reducción de un tono, con espacio de 0.4 mm, una cerámica delgada BL3 o BL4 MT se puede a usar junto a Vitique B1.
C. Sustrato Favorable (A1 – A2): para reducir 2 tonos, con un espacio de 0.4 mm, se puede usar una cerámica BL2 O BL3 MT junto Vitique Bleach Light.
D. Sustrato Favorable (A1 – A2): para lograr una reducción de 3 tonos, sin aumentar el grosor u opacidad de la cerámica, se puede usar BL2 o BL1 MT junto a Vitique Bleach Light o Vitique White.
E. Sustrato Regular (A3.5): para obtener una reducción de tres tonos, se deberá usar una cerámica de mayor grosor y/o de mayor opacidad (MO), junto a Vitique Bleach Light o Vitique White.
F. Sustrato Desfavorable (A4+): en estos casos, para poder lograr un resultado de mayor valor, se debe aumentar el grosor y opacidad de la cerámica al máximo posible, dependiendo de cada situación clínica. En estos casos se requiere el uso de cementos opacos de activación dual.
Es importante considerar que, si la selección del color u opacidad de la cerámica no están correctos, el cemento no será capaz de resolver el problema. Por otro lado, cuando la elección de cerámica no es óptima, pero se puede considerar aceptable, el cemento podría ser capaz de dar el valor requerido para lograr el color deseado.
G. Sustrato Favorable (A1 – A2), pero la cerámica requiere más valor, Vitique Bleach Light o Vitique White pueden ser usados para obtener un color un poco más blanco (solo en los casos que el grosor y color de la cerámica lo permitan).
H. Sustrato Favorable (A1 – A2), pero la cerámica necesita menos valor, Vitique A2.5 o Vitique A4 se pueden usar para aumentar levemente la saturación del resultado final (solo en los casos que el grosor y color de la cerámica lo permitan).
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Caso 1

Recambio de 2 carillas de composite en los incisivos laterales, por 2 carillas cerámicas.

Esta paciente tenía resinas realizadas unos años antes, que se habían tenido con el tiempo y buscaba una solución definitiva y con estabilidad de color.
• Color del sustrato (después de retirar el composite): A1
• Color de la cerámica: BL4
• Grosor y opacidad de la cerámica: Delgada, MT
• Color de cemento: Vitique Transparent
• Color deseado: A1
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Caso 2

Reconstrucción de Sonrisa

Este paciente tenía muchos desgastes por el consumo de ácidos, además de diastemas entre sus dientes anteriores. El tratamiento comenzó con Invisalign para mejorar la alineación dentaria y luego la cementación de 8 carillas cerámicas en los dientes anteriores del maxilar superior.
• Color del sustrato: Aa
Color de la cerámica: BL3
• Grosor y opacidad de la cerámica: Media, MT
• Color de cemento: Vitique B1
• Color deseado: A1
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Caso 3

Estética y Función: Rehabilitación de boca completa

Este paciente tenía erosión severa del esmalte que afectaba las caras oclusales y vestibulares de sus dientes. Él buscaba una correcta oclusión además de una sonrisa más blanca y estética. Este caso se resolvió con carillas cerámicas en el sector anterior y onlays de cobertura oclusal y vestibular en los dientes posteriores.
• Color del sustrato: A2 – A3
Color de la cerámica: BL2
• Grosor y opacidad de la cerámica: Media, LT
• Color del cemento: Vitique Bleach Light y White.
• Color deseado: BL4
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Caso 4

Este tipo de caso es probablemente uno de los más difíciles de resolver.

El incisivo central izquierdo estaba tratado endodónticamente y con un color desfavorable. La paciente consume 3 tazas diarias de café además de comidas pigmentadas, y estaba buscando una solución definitiva respecto al color. También quería que sus centrales fueran levemente más largos. Decidimos hacer una carilla de 0.3 mm en el incisivo derecho y una cerámica gruesa en el izquierdo para resolver el problema a largo plazo.

Incisivo Central Derecho

• Color del sustrato: A1
• Color de la cerámica: B1
• Grosor y opacidad de la cerámica: Delgada, MT
• Cemento: Vitique B1
• Color deseado: A1

Incisivo Central Izquierdo

• Color del sustrato: A3.5 -A4
• Color de la cerámica: B1
• Grosor y opacidad de la cerámica: Gruesa, MO
• Cemento: PermaCem Universal A1
• Color deseado: A1
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Para obtener buenos resultados, considerar estos tips del Paso a Paso.

1. Después de retirar los provisorios, asegurar que la superficie dentaria esté limpia y libre de residuos como Luxatemp o adhesivo. El uso de magnificación (sobre 5x) es altamente recomendado.
2. Secar los dientes con aire libre de aceite y probar las carillas para revisar eje de inserción, asentamiento, adaptación marginal y contactos proximales.
3. Mi recomendación es aplicar la pasta de prueba sobre la superficie dentaria, y luego poner las carillas para revisar el color final. También es importante verificar que el/la paciente esté conforme. En caso de necesitar corregir el color, se deben limpiar los dientes y las carillas con spray de agua y repetir la prueba con un color más adecuado.
4. Remover las cerámicas y limpiarlas cuidadosamente con alcohol. Limpiar los dientes con abundante spray de agua. Considerar que cualquier residuo de la pasta de prueba puede perjudicar la cementación permanente de las carillas.
5. Preparar las cerámicas para la cementación: Grabar las cerámicas con ácido fluorhídrico de acuerdo al tipo de cerámica (IPS e.max requiere 20 segundos), luego lavar con spray de agua por 60 segundos y finalmente secar con aire libre
de aceite por 30 segundos. Aplicar una capa delgada de silano y dejar por 60 segundos, luego secar cuidadosamente con aire suave durante 30 segundos.
6. Poner hilo separador en los dientes y asegurar una correcta aislación del área.
7. Preparar los dientes para la cementación: Aplicar ácido fosfórico y dejar por 15 segundos, luego lavar con spray de agua y secar con aire libre de aceite. Aplicar el sistema adhesivo y secar suavemente con aire libre de aceite. Yo recomiendo no fotocurar el adhesivo, porque en algunos casos podría afectar el correcto asentamiento o inserción de las carillas. Para asegurar una correcta polimerización tanto del cemento como del adhesivo, se debe usar una lámpara de fotocurado de 1200 mW/cm2. Si la cerámica no es delgada o es muy opaca, esta técnica no se puede realizar. En cualquiera de los casos, una capa muy delgada de adhesivo se debe aplicar y se deben remover los excesos con aire suave.
8. Aplicar el cemento estético de resina Vitique Veneer con la punta para carillas sobre la cerámica, tomando especial precaución de no dejar burbujas. Ubicar las cerámicas suavemente sobre los dientes. Si el manejo de las carillas se hace muy difícil y se corre el riesgo de tocar el cemento con los dedos, también se puede aplicar el cemento sobre los dientes.
9. Confirmar que cada carilla tenga un correcto asentamiento y eje de inserción.
10. Remover suavemente los excesos de cemento con un pincel, teniendo precaución de no mover las carillas.
11. Fotocurar por 3 – 5 segundos en los márgenes, y remover excesos de cemento usando una cureta.
12. Fotocurar las carillas por 40 segundos en el margen, en la parte vestibular media y en el ángulo palatino. Las lámparas de fotocurado deben tener 450 nm y una intensidad de luz de 1200 mW/cm2 como mínimo. Al momento de fotocurar, procurar ubicar la lámpara lo más cerca posible a la cerámica.
13. Remover los residuos de cemento en el área cervical con una cureta fina, además de retirar cuidadosamente el hilo separador, asegurándose de haberlo eliminado completamente.
14. Aplicar glicerina en los márgenes y fotocurar durante 40 segundos por cara usando una lámpara de 1200 mW/cm2
15. Pulir los márgenes con fresas de terminación o gomas de pulido en 5000 RPM.
16. Revisar correcta oclusión.
17. Entregar un espejo al paciente para su aprobación final, además de explicar las correctas medidas de higiene y cuidados en los próximos días.
18. Alrededor de 3 o 4 días después de la cementación, se recomienda realizar un control para evaluar que las encías estén sanando correctamente y revisar nuevamente que no haya excesos de cemento. Un control radiográfico también es recomendado.
19. Después de 7 – 10 días de la cementación, realizar otro control y tomar las fotografías finales, para poder mostrarle al paciente el antes y después.
20. Luego de tomar las fotos, es importante explicarle al paciente que hay que mantener controles y limpiezas periódicas. Estas visitas deben ser cada 3 0 6 meses dependiendo del paciente.
Autor:

Dr. Ravi Khubani

Cirujano Dentista Magister y Especialista en Rehabilitación Oral.

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