Introducción
El seno maxilar o antro de Highmore es una cavidad localizada en el tercio medio de la cara, sus funciones están encaminadas a disminuir el peso del cráneo, atemperar el aire que se inspira y actúa como caja de resonancia en la emisión de la voz. Está recubierto por una membrana y sus dimensiones aproximadas son de 32 milímetros de altura, 20 mm de ancho y 19 mm de profundidad. (1) El Dr. Philip Boyne en 1980 fue el primero en realizar la elevación de la membrana del seno maxilar con el fin de aumentar la altura y el volumen óseo para colocar implantes dentales en una cresta atrófica y sin afectar la fisiología del seno maxilar. (2) A través del tiempo, la evolución de las técnicas quirúrgicas y los avances en imagenología han permitido modificar el seno maxilar con la finalidad de favorecer a los pacientes con fines implantológicos. (3,4) La elevación de seno maxilar es una técnica quirúrgica utilizada para diversos propósitos, por lo general se recurre a ella cuando existe una cresta alveolar atrófica en el maxilar o no hay suficiente espacio en sentido vertical en la región de premolares y molares del maxilar, y se requiere dicho espacio para la colocación de implantes osteointegrados (5,6) Llevar a cabo esta técnica requiere del conocimiento de la anatomía y fisiología del seno maxilar, los materiales de injertos que se han desarrollado con la ingeniería de tejidos y seguir puntualmente la recuperación postoperatoria del paciente. Esta técnica permite que el injerto óseo entre el piso del seno maxilar y la membrana de Schneider, para lograr el aumento de la distancia entre el proceso alveolar y el mismo piso del seno maxilar, lo cual proporciona volumen óseo en la arcada superior para obtener altura suficiente que permita la colocación de los implantes óseo-integrados. (7) Se han utilizado diversos instrumentos para desarrollar técnicas que permitan abordar el seno maxilar. Tales como cinceles, fresas, sierras o cualquier otro instrumento que permita hacer osteotomía. La tecnología se ha hecho presente en las técnicas quirúrgicas actuales, principalmente la utilización del piezotomo, el cual es un ultrasonido quirúrgico que se utilizó en 1998 para realizar una ventana quirúrgica al seno maxilar; hoy en día, este aparato se utiliza para cualquier especialidad, ya que los tejidos son menos traumatizados. Es una técnica mínimamente invasiva, mejora la cicatrización de los tejidos y reduce el malestar (disconfort) de los pacientes. La cantidad de dolor e inflamación postoperatoria es mucho menor en comparación con las técnicas tradicionales, además con el piezotomo eléctrico la precisión del corte es mayor lo que hace más predecible el resultado.
Descripción del caso
La técnica de elevación de seno maxilar consiste en elaborar primeramente el abordaje con un colgajo que involucre a la fosa canina. La región anatómica para entrar al seno maxilar es la fosa canina y ahí se realiza la ventana ósea (fig.1) la cual se debe hacer con sumo cuidado para evitar romper la membrana de Schneider que recubre el seno (fig.2), ya que proporciona el límite interno, anterior y posterior para colocar el injerto.
La técnica inicia con la realización de colgajo mucoperióstico que involucre la cresta alveolar y la fosa canina, seguida del diseño de las osteotomías. La primera inmediatamente por arriba del piso del seno maxilar en sentido anteroposterior. La segunda se inicia en la zona anterior en sentido vertical donde inicia el seno maxilar y la altura debe ser de acuerdo a los requerimientos del clínico. La tercera osteotomía será por adelante de la cresta alveolo-cigomática en sentido vertical donde termina la primera. Y la cuarta será en la pared anterior del seno maxilar, uniendo la segunda y la tercera en sentido horizontal.
Una vez ejecutadas las osteotomías, se empuja sutilmente la ventana ósea, desplazándola hacia dentro del seno maxilar; previamente diseccionada con legras especiales para dicho seno en la membrana de Schnider en los márgenes de las osteotomías, y así pueda formarse el espacio para recibir el injerto óseo.
Se debe tener extremo cuidado al realizar la disección evitando así perforar la membrana, por ello se emplean instrumentos adecuados para el procedimiento.
Seguido a esto se empuja y se coloca el bloque óseo (obtenido de las corticotomías) hacia arriba, utilizándolo como el nuevo suelo del seno maxilar ( fig.5). El fragmento óseo obtenido de la ventana deberá estar insertado en la membrana de Schnider. Una vez logrado el espacio para el injerto, se coloca el hueso liofilizado sobre el piso natural del seno maxilar en lo más profundo y medial, teniendo como límite de contención la membrana del seno maxilar y el límite superior será el hueso de la ventana realizada, de esta manera terminará de rellenar el espacio disponible (fig.6).
Se cubre la ventana ya rellena de hueso con membrana de colágeno (fig.7). El colgajo vuelve a su sitio original y se sutura de manera convencional.
La evolución de los instrumentos para la técnica de elevación del seno maxilar facilita el procedimiento y disminuyen los daños a los tejidos adyacentes. Dicha evolución comprende desde la utilización de los instrumentos rotatorios, curetas especiales con las angulaciones necesarias para cada región del seno, uso de osteotómos hasta llegar a implementar el piezotomo.
El piezotomo trabaja con fuerza de campo eléctrico, polarización, tensión y extensión de cuerpos cristalinos.
Descubierto en el año 1880 por Jacques, Pierre Curie y en colaboración con Gabriel Lippman, observaron que al aplicar presión y fuerza había carga eléctrica, lo cual dio referencia a la nanotecnología para desarrollar diversas aplicaciones (fig.3).
El piezotomo es una pieza de mano, la cual posee diversas partes activas intercambiables y son seleccionadas según el tratamiento y/o densidades del tejido. Trabaja con energía eléctrica y las vibraciones pueden ser programadas de 20 a 200 µm. (8).
Los resultados obtenidos con el piezotomo son mejores comparados con los resultados de las técnicas convencionales, por lo que muchos cirujanos lo utilizan cada vez más en la elevación de seno maxilar, así como en otros procedimientos quirúrgicos maxilofaciales.
La cirugía piezoeléctrica ofrece múltiples ventajas que hacen de ella una excelente opción para realizar elevación del seno maxilar, ya que permite hacer osteotomías más precisas con daños mínimos a los tejidos circundantes.
El piezotomo trabaja con oscilación ultrasónica, se utilizan diversas puntas dependiendo del trabajo a realizar y esto permite mayor exactitud y menor daño a los tejidos adyacentes. (fig.4)
Las osteotomías realizadas con instrumentos rotatorios o sierras tienen efecto más traumático que las que son llevadas a cabo con piezotomo, cualquier movimiento en falso con un rotatorio hace mayor destrucción de tejido, lo que no ocurre con el piezotomo, que es un instrumento preciso que facilita el procedimiento. Este instrumento trabaja con oscilaciones ultrasónicas que permiten cortes en tejidos duros pero no en tejidos blandos, protegiendo mejor las estructuras vecinas y reduciendo riesgos.
Como para cualquier procedimiento quirúrgico es necesario realizar estudio clínico completo para elaborar el plan de tratamiento y diseñar la cirugía. Dentro de las imágenes que incluye el estudio se debe contar como mínimo con ortopantomografía y el estándar de oro tener tomografía cone beam; ya que este estudio permite la medición exacta en sentido coronal, axial y sagital.
Fig.1Osteotomía en fosa canina para abordaje del seno maxilar
Fig.2Levantamiento del bloque óseo
Fig.3Piezotomo utilizado en modelo estereolitográfico
Fig.4Diferentes puntas del piezotomo
Fig.5Bloque óseo posicionado en su nuevo sitio
Fig.6Colocación de hueso liofilizado
Fig.7Colocación de membrana de colágeno
Existen algunas desventajas de trabajar con piezotomo, entre ellas encontramos el costo elevado comparado con la utilización de los instrumentos rotatorios o las sierras, de igual manera se requieren puntas específicas para cada corte habiendo necesidad de cambiarlas con frecuencia.
El tiempo empleado con un instrumento rotatorio y un piezotomo es el mismo, puesto que se han desarrollado nuevos equipos que permiten trabajar a la misma velocidad, pero con las ventajas ya mencionadas.
Discusión
La elevación del seno maxilar fue utilizada por primera vez por el Dr. Phillip Boyne con fines implantológicos. Se han utilizado diversos abordajes con sistemas hidráulicos, trans-alveolares, sistemas con cinceles o compactadores y la técnica que hoy en día prevalece es el abordaje lateral. Esta técnica presenta mayores ventajas con respecto a la visibilidad, cantidad de aumento en la altura, con fines del desarrollo del sitio implantar del maxilar y el fácil acceso de forma segura.
Los abordajes transalveolares o intracrestales, permiten limitado acceso al seno maxilar, con poca o nula visibilidad ya que solo el diámetro de la osteotomía para el implante a colocar es el acceso directo al seno maxilar y esto limita la visión directa. Para elevar la membrana del seno maxilar con los abordajes restales se utiliza presión hidráulica o instrumentos romos para ir elevando la membrana e ir haciendo espacio para el injerto óseo, por lo tanto, es limitada la cantidad de elevación de la membrana de Schneider y como consecuencia la cantidad de hueso a injertar es también limitada.
A lo largo del tiempo se han utilizado diversos métodos e instrumentos rotatorios empleados en la técnica quirúrgica para la elevación de seno maxilar. Con el advenimiento de los avances tecnológicos la utilización de instrumentos rotatorios es menos frecuente debido a las ventajas que presenta el piezotomo con respecto a los instrumentos rotatorios.
El piezotomo al ser un sistema que trabaja con vibración ultrasónica permite hacer las osteotomías más precisas, evita el daño a los tejidos blandos y en la actualidad con los piezotomos de última generación básicamente no hay diferencia en el tiempo que se utiliza para realizar las osteotomías con respecto al tiempo que se consume con los instrumentos rotatorios ya que al inicio de la utilización de la cirugía con piezoeléctrico esta era una de las principales desventajas. También la utilización de curetas diseñadas con las angulaciones precisas para utilizarse en el seno maxilar contribuyó a realizar de manera más efectiva, segura y con menor riesgo la elevación de la membrana de Schneider del seno maxilar, ayudando al cirujano a cumplir el objetivo.
Conclusión
El piezotomo es un instrumento empleado para realizar osteotomías precisas y la elevación del seno maxilar requiere de precisión, puede utilizarse en cualquier procedimiento óseo debido a su fácil manipulación y excelente precisión.
La elevación del seno maxilar permite el uso de injerto óseo para el aumento del espacio en todos los sentidos y por ende proporciona área suficiente para la colocación de implantes oseointegrados.
El piezotomo proporciona eficacia, comodidad y precisión en las osteotomías.
Bibliografía
1. James R. Hupp, Edward Ellis III & Myron R. Trucker. (2014). Cirugía Oral y Mxilofacial Contemporánea. España: Elsevier.
2. Michael Sonick, Debby Hwanh. Desarrollo del Sitio a Implantar. 1Ed, ed Amolca, Actualidades Médicas, C.A Venezuela 2013.
3. Geeti Vajdi Mitra. (2011). Manual de Cirugía Oral y Maxilofacial. Panamá: Highlights Medical Publishers.
4. Meyer U. & Wiesmann H.P.. (2006). Bone and Cartilage Engineering. Berlin Alemania: Springer-Verlag.
5. Guillermo Raspal. (2007). Cirugía Oral e Implantología. Madrid España: Panamericana. 2ed.
6. William H. Bell & César A. Guerrero. (2009). Distracción Osteogénica del Esqueleto Facial. España: Amolca.
7. Ronald Younes & Nabih Nader. (2015). Sinus Grafting Techniques. Switzerland: Springer International.
8. Nayibe Hernández T. &María del Carmen López B.. (Septiembre 2013). Elevación de Seno Maxilar y colocación simultánea de implantes utilizando plasma rico en factores de crecimiento, hidroxiapatita y aloinjerto. Revista Odontológica Mexicana, 17, 175-180.
9. Tomaso Varcellotti; Essentials in Piezosurgery, Clinical Advantages in Dentistry Quintessense Italia 2009.
10. Stefan Ihde, Principales of BOI. (2005). Clinical Scientific and Practical Guidelines to 4-D Dental Implantology. Berlin, Alemania: Spriger-Verlag.
11. L. deF. Silva, V.N. de Lima, L.P. Faverani, M.R. de Mendonc¸a, R. Okamoto, E.P. Pellizzer: Maxillary sinus lift surgery—with or without graft material? A systematic review. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. Vol 45 Elsevier 2016.
12. M. Isidori, C. Genty, S. David-Tchouda, T. Fortin: Sinus floor elevation with a crestal approach using a press-fit bone block: a case series. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2015; 44: 1152–1159. # 2015 Published by Elsevier Ltd on behalf of International Association of Oral and Maxillofacial Surgeons.
13. J. Paulo Bonardi, Dos Santos Pereira Rodrigo, Perez Faverani Leonardo y cols. Prospective and Randomized Evaluation of Chronos and Bio-Oss in Human Maxillary Sinuses: Histomorphometric and Inmunohistochemical Assgnment for Runx 2, Vascular Endothelial Growth Factor and Osteocalcin. J Oral and Maxillofac Surg Vol 76 No. 2 Febrero 2018.
14. Salagaray V, Lozada J. Técnica de elevación sinusal .Unidad de Implantología Oral y Prótesis Biointegrada. España, 1993.
15. Bruggenkate C, Bergh J. Maxillary sinus floor elevation : a valuable pre-prosthetic procedure. Periodontology. 2000;1998;17:176-182.
16. Eduardo Dias Ribeiro, Julliana Cariry Palhano Freire, Jaqueline Oliveira Barreto, Maria del Pilar Rodrìguez Sànchez y Eduardo Sant’Ana: Exodoncia de terceros molares inferiores con dispositivos piezoelèctricos, Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial; Elsevier España 2017.
17. Antonio Bowen Antolìn, Nuria Garcìa Vives, Abdul Nasimi, Francisco Javier Arnáiz González. Clínica Bowen Madrid. Cirugía guiada piezoeléctrica; Gaceta Dental 233, febrero 2012.
18. Rocío Velázquez-Cayón, Manuel-María Romero-Ruíz, Daniel Torres-Lagares, Beatríz Pérez-Dorao, Marcel Wainweight, Camilo Abalos-Labruzzi, José-Luis Gutiérrez Pérez. Hydrodynamic Ultrasonic Maxillary sinus lift: Review of a new technique and presentation of a clinical case. Journal section: Oral Surgery. Med. Oral Patología Oral Cirugía Bucal 2012 Mar, 1,17(2).
19. Maurizio Iacoangeli, Piergiorgio Neri, Paolo Balercia, Ettore Lupi, Alessandro Di Rienzo, Niccòlo Nocchi, Lorenzo Alvaro, Massimo Scerrati; Internaional Journal of Surgery Case Reports, Piezosurgery for osteotomies in orbital srgery: Our experience an review of the literature. Surgical Associates Ltd. Published by Elsevier 2012.
