Uso de vasoconstrictores en pacientes con Diabetes Mellitus

Sin embargo, a pesar de la formación que se otorga a los Odontólogos en formación durante sus estudios de pregrado y posgrado, el uso de vasoconstrictores continúa siendo un tema polémico y causante de muchas dudas para su uso y aplicación.

Partamos del hecho de preguntarnos ¿Porqué y para qué usamos vasoconstrictores en Odontología?

Cuando los anestésicos locales se inyectan en los tejidos blandos, ejercen su acción farmacológica sobre los vasos sanguíneos. Todos los anestésicos locales poseen un cierto grado de vasoactividad, los vasoconstrictores se añaden para contrarrestar los efectos vasodilatadores de los anestésicos locales. Son aditivos importantes de las soluciones anestésicas locales, por las siguientes razones: Reducen el flujo sanguíneo (hemostasia), retardan la absorción del anestésico (incrementando su duración), disminuye las concentraciones plasmáticas (menor toxicidad)¹

El vasoconstrictor por excelencia utilizado por los profesionales de la salud dental es la Epinefrina qué; se encuentra disponible de forma sintética y se obtiene a partir de la médula suprarrenal de animales.¹

Existen cuantiosas diluciones de epinefrina disponibles en todo el mundo, siendo la más utilizada por los laboratorios farmacéuticos 1:100,000, diversos estudios concluyen que la dilución del vasoconstrictor no pareciera ser un criterio en la toma de decisión para ser utilizado, en el artículo “Comparación de efectos de Articaína con diferente concentración de vasoconstrictores” se concluye: Al no haber diferencia significativa de uno con otro (1:100,000/1:200,000), ambos se pueden utilizar con el mismo nivel de confianza.²

Desafortunadamente no existe un criterio universal para el uso anestésicos locales con vasocontrictor (ALCV), siendo esto una decisión que debe tomar el clínico previo al tratamiento dental apoyado en una herramienta fundamental en su consultorio dental; “la historia clínica” que aparte de ser un documento médico-legal nos ofrece información de suma importancia sobre el estado general de salud de los pacientes.

Partiendo de lo anteriormente mencionado, una de las principales dudas que nos asalta cuando se presenta a nuestra consulta un paciente con compromiso sistémico se refiere al uso de los vasoconstrictores, en esta ocasión abordaremos una patología de origen sistémico con una alta prevalencia en nuestro país, según datos del INEGI dependiendo del grupo de edad es la primera o segunda causa de muertes a nivel nacional, efectivamente estamos hablando de Diabetes Mellitus (DM), definido por la American Diabetes Association como un grupo de trastornos metabólicos caracterizados por la hiperglucemia debida a defectos en la secreción o acción de la insulina, o ambas. ³

Es de suma importancia el control del dolor en los pacientes con DM, esto debido a que como respuesta fisiológica al dolor existe un aumento de la glucosa en sangre ⁵, lo que derivaría en un control glucémico inadecuado.     

Debemos recordar que la epinefrina es un antagonista de la insulina y es precisamente en los pacientes con DM tipo I donde se presentan el mayor número de complicaciones. ^1,6

Recordemos que para estas situaciones debemos auxiliarnos de la Clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists), en donde se clasifica a los pacientes de acuerdo a su estado general de salud, siendo DM categorizada en ASA II cuando el paciente se encuentra bajo control metabólico glucémico y ASA III cuando el paciente no se encuentra controlado.  Esta última información es un punto clave para la decisión de utilizar o no vasoconstrictor, el uso de vasoconstrictores debe evitarse en lo posible en pacientes ASA III o IV. ⁶

Bajo esta premisa la primera recomendación de anestésico para los pacientes con DM es Dentocain Simple (Mepivacaina 3%) debido a su ausencia de vasoconstrictor y con el cual trabajarás de una forma segura, de no ser necesaria la hemostasia es una excelente opción, sin embargo, tenemos la limitación del tiempo que otorga este anestésico local.

Sin embargo el Dr. Malamed menciona en su Manual de Anestesia Local;

“El uso de vasoconstrictores no es una contraindicación absoluta, deberá usarse con precacaución”¹

la dosis máxima de epinefrina recomendada en el paciente medicamente comprometido es de 0.2 mg es decir aproximadamente 11 cartuchos considerando una concentración de 1:100,000, rara vez llegamos a utilizar esa cantidad.⁷ La recomendación de mantener las dosis por debajo de 0.04 mg es arbitraria, pero puede ser una guía ⁶. El equivalente en número de cartuchos para no sobrepasar la dosis de epinefrina es 2 cartuchos.

De lo anteriormente expuesto, debemos considerar el tratamiento a realizar y la duración de los anestésicos locales disponibles, de tal forma que a título personal siempre que la condición sistémica del paciente lo permita, puedo recomendar el uso de Turbocaina (Articaína 4%) debido a su alta tasa de efectividad, evitando la administración de anestésico extra por una técnica inadecuada.

Para concluir, podemos utilizar las siguientes recomendaciones para el tratamiento dental en el paciente con DM:

BIBLIOGRAFÍA

¹ Manual de Anestesia Local, Stanley F. Malamed, 6 Edición, Elsevier

² Pozas Alfonso. Comparación de Efectos de Articaína con diferente concentración de vasoconstrictores. Dental para cual. Edición Azul.

³ American Diabetes Association

⁴ International Diabetes Federation

⁵ Vera R. (2017), Manual de Farmacología

⁶ Manual de Anestesia Local, Martínez-Menchaca H. R., 2 Edición.

⁷Díaz Guzmán L., Castellanos Suárez J., Gay Zárate O. (2003) “Selección de los anestésicos locales adecuados para los pacientes hipertensos” Medigraphic, 60(2)

⁸ Manual para la atención odontológica en el paciente con diabetes, Rodriguez Martínez Sonia, SSA.