Introducción:
El reto de la rehabilitación completa en Prostodoncia, requiere de un amplio conocimiento y manejo de los conceptos de prótesis fija en cuanto a la calidad y cantidad de los dientes pilares, efecto férula, ley de ante y manejo de oclusión; en algunos casos las rehabilitaciones sobre dientes que carecen de un estado óptimo y soportan este tipo de prótesis suelen presentar problemas a largo plazo; cuando los dientes pilares han presentado problemas y se consideran en un pronóstico dudoso el plan de tratamiento puede ser cuestionable y riesgoso si se decide hacer uso de ellos; es por eso que de alguna manera drástica se puede realizar la planeación y manejo del caso desde la perspectiva de una dentición terminal.
Los pacientes que se encuentran en esta etapa de dentición terminal pueden ser candidatos a tratamientos en los cuales se pueden aprovechar las condiciones óseas y anatómicas para ofrecer una restauración sobre implantes, ya que se conocen las ventajas que tienen en comparación con las prótesis convencionales, alguna de las ventajas de este tipo de prótesis tienen que ver con la mejora en cuestión de retención, estabilidad y eficiencia masticatoria, añadiendo y tomando en cuenta el factor social y psicológico con el que los pacientes aceptan este tipo de tratamiento.¹,²
Es por eso por lo que es de gran ventaja el poder determinar y planificar de manera temprana el tipo de abordaje quirúrgico, aprovechando las condiciones para la colocación y distribución de los implantes, así como también tener en cuenta la elaboración de un buen diagnóstico para obtener los resultados estéticos y funcionales de nuestra futura prótesis, con el fin de proporcionar el confort, seguridad y satisfacción del paciente.
Descripción del Caso:
Paciente de 58 años de edad se presenta a consulta privada con fin de obtener una “Segunda opinión” sobre una rehabilitación que fue realizada hace 15 años, la paciente refiere haber sufrido desprendimiento frecuente de las prótesis fijas colocadas en el maxilar superior así como también presencia de inflamación y supuración ocasional en algunas piezas.
El artículo pretende explicar el diagnóstico y protocolo de trabajo que llevamos a cabo para la realización de este caso el cual consistió en la colocación de implantes en el maxilar superior basándonos en el concepto “All-on-Four” descrito por el Dr. Paulo Maló.³ (Fig. 1)
Protocolo de Trabajo:
1.- Recabar los datos digitales del paciente:
Radiografías, fotografías, CBCT, modelos y registro oclusal (Fig. 2), en el arco superior se encontró que se localizaba un resto radicular de O.D. 22, colocación deficiente de un poste metálico en O.D. 11 el cual ocasionó una fractura radicular así como también se analizaron las brechas edéntulas extensas las cuales comprometerían a largo plazo una rehabilitación sobre los dientes pilares existentes. (Fig. 3)
2.- Análisis y diagnóstico:
Por medio de una planificación tomográfica se evaluaron las áreas anatómicas para la colocación de implantes dando por determinado que presentaba una neumatización de ambos senos maxilares, así como una deficiencia en la altura ósea de las zonas posteriores en el maxilar. (Fig. 4)
Teniendo en cuenta estas limitantes se determinó que es posible realizar la rehabilitación de la arcada superior implementando el concepto All-on-4, el cual consiste en la colocación de 4 implantes distribuidos estratégicamente, la técnica describe la colocación angulada de los implantes posteriores a lo largo de la pared anterior del seno con el fin de permitir una distribución homogénea de las cargas y evitar un cantiléver distal demasiado pronunciado. La planeación fue guiada con base en un análisis de sonrisa y a la determinación de nuestro futuro borde incisal y posición dentaria.⁴
3.- Fase Quirúrgica:
Se realiza el retiro de las prótesis fijas y se procede a extraer las piezas remanentes, en la misma intención se realiza la colocación de los implantes con el protocolo que marca la casa comercial (Straumann) en la parte anterior se colocaron implantes BLT de 3.3 x 10 mm y en la zona posterior se colocaron de manera angulada entre 30-45º como lo marca el concepto de All-on-4 implantes BLT de 4.1 x 14 mm. Se obtuvo un torque adecuado de los implantes 35 Newtons (N) entregando una buena estabilidad inicial; en los alvéolos edéntulos se colocó xenoinjerto (Bio-Oss, Geistlich) y se recubrió con una membrana de colágeno reabsorbible (Bio-Guide, Geistlich), se realiza el cierre del colgajo quedando sumergidos los implantes para una segunda fase de descubrimiento a las 16 semanas posteriores a la intervención quirúrgica. (Fig. 5)
Las ventajas que marca el concepto de All-on-4 y por las cuales se decidió utilizar este protocolo, se guían en el bajo número de implantes colocados (factor económico), aprovechar la angulación de los implantes distales para reducir el cantiléver de la futura prótesis (factor mecánico-funcional), evitar estructuras anatómicas como el seno maxilar superior o el nervio dentario en la mandíbula (factor anatómico), así como también pretende reducir el número de intervenciones quirúrgicas y en algunos casos evitar la realización de injertos, regeneraciones óseas guiadas o elevaciones de seno reduciendo el factor de morbilidad de nuestro tratamiento.⁵
4.- Fase Protésica:
Durante el tiempo de integración de los implantes se colocó una prótesis total convencional en la cual se establecieron los parámetros estéticos y funcionales de nuestra prótesis definitiva; al terminar este periodo se procedió a colocar una prótesis híbrida fija de acrílico BPS (Ivoclar Vivadent) sobre pilares SRA (Straumann), (Fig. 6). Se realizaron las pruebas fonéticas, se verificaron y ajustaron los puntos altos de oclusión, se mencionaron las indicaciones de limpieza y mantenimiento de higiene a la paciente con el fin de preservar un correcto estado y longevidad de los implantes y de la prótesis híbrida.
Se evalúa que la prótesis híbrida implantosoportada nos otorgue resultados estéticos favorables, recuperando la tonicidad del labio superior, así como la eficiencia masticatoria de la paciente. (Figs. 7-8–9)
Conclusiones:
La rehabilitación prostodóntica en casos de dentición terminal, implica tener en cuenta factores importantes como lo son: el perfil económico, los hábitos, cooperación, necesidades y expectativas de nuestro paciente ya que en esto se basará el diagnóstico, la planeación y ejecución de nuestro tratamiento.
Entendiendo estos conceptos se pueden sugerir las rehabilitaciones implanto-soportadas, con los cuales los pacientes portadores de este tipo de prótesis tienen una alternativa a las prótesis totales o removibles convencionales, los cuales con frecuencia presentan dificultades para masticar además de generar posibles úlceras o heridas provocadas por el desajuste paulatino de estas.
Si bien hoy en día el concepto del tratamiento All-on-4, no es el la única opción en tratamiento de arcadas edéntulas, sí presenta una alternativa con altos índices de éxito y sobre todo teniendo en cuenta las ventajas que nos ofrece, con el objetivo de devolver la función, estética y confianza que un paciente requiere al momento de encontrarse en una etapa de dentición terminal.
Bibliografía:
(1) Feine J, Carlsson G, Awad M, et al. The McGill Consensus Statement on Overdentures. Mandibular Two-Implant Overdentures as First Choice Standard of Care for Edentulous Patients. Int J Prosthodont 2002; 15:413-414.
(2) Burns DR, Unger JW, Elswick RK, Jr., Beck DA. Prospective Clinical Evaluation of Mandibular Implant Overdentures: Part I Retention, Stability, and Tissue Response. J Prosthet Dent.
(3) Lopes A, Maló P, de Araújo Nobre M, Sánchez-Fernández E, Gravito I. The NobelGuide® All-on-4® treatment concept for rehabilitation of edentulous jaws: A retrospective report on the 7-years clinical and 5-years radiographic outcomes. Clin Implant Dent Relat Res 2016 Oct 18.
(4) Chiche GJ. Proportion, display, and length for successful esthetic planning. In: Cohen M (ed). Interdisciplinary Treatment Planning: Principles, Design, Implementation. Chicago: Quintessence, 2008: 21–29.
(5) Bedrossian E, Bedrossian EA. Systematic Treatment Planning Protocol of the Edentulous Maxilla for an Implant-Supported Fixed Prosthesis. Compend Contin Educ Dent. 2019 Jan;4:20-25; quiz 26.
Dr. Josué Marco Antonio Raya Peña
| Prostodoncia e Implantología, Universidad de La Salle Bajío
Agradecimiento:
A la paciente Y. R. A. Por su cooperación y confianza para la realización de este proyecto.
Dr. Alan Barrios y Dr. Fernanda Cortez Kim, por su apoyo y confianza en este caso.
