Resumen
El manejo de las impactaciones dentales en palatino ha sido una complicación muy común por cambios filogenéticos, falta de espacio y obstrucción física. La paciente se presenta con OD 13, 23, 24 y 25 ausentes en boca (Fig. 3 y 4). Radiográficamente se observan impactados en posición vertical en región palatina (Fig. 5). Se realizó la colocación de 2 mini implantes en la región palatina como anclaje absoluto para la tracción de los 4 dientes impactados. Se realiza la exposición quirúrgica de los OD 13, 23, 24 y 25 y colocación de botones para comenzar con la tracción. Mediante el uso de cantilever se realiza la atracción hacia bucal de los 4 órganos dentales, empleando 80-100 gramos de fuerza (Fig. 9). Después de 16 meses de tratamiento se logran anivelar al resto de los dientes de la arcada superior. Después de 24 meses de tratamiento se logra integrar todos los dientes superiores en un arco .019 x .025 SS, logrando buen torque, tipping y posición en general, (Fig. 12, 13 y 14).
El manejo de las impactaciones dentales en palatino a sido una complicación muy común por cambios filogenéticos, falta de espacio y obstrucción física. La paciente se presenta con OD 13, 23, 24 y 25 ausentes en boca (Fig. 3 y 4). Radiográficamente se observan impactados en posición vertical en región palatina (Fig. 5). Se realizo la colocación de 2 mini implantes en la región palatina como anclaje absoluto para la tracción de los 4 dientes impactados. Se realiza la exposición quirúrgica de los OD 13, 23, 24 y 25 y colocación de botones para comenzar con la tracción. Mediante el uso de cantilever se realiza la atracción hacia bucal de los 4 órganos dentales, empleando 80-100 gramos de fuerza (Fig. 9). Después de 16 meses de tratamiento se logran anivelar al resto de los dientes de la arcada superior. Después de 24 meses de tratamiento se logra integrar todos los dientes superiores en un arco .019 x .025 SS, logrando buen torque, tipping y posición en general, (Fig. 12, 13 y 14).
La etapa de erupción de caninos y premolares es de los 10-13 años en promedio, con mayor madurez a la erupción en el sexo femenino. El canino es el segundo diente que mayor prevalencia de impactación tiene, siendo el tercer molar inferior el de mayor prevalencia.
El canino tiene una repercusión muy importante sobre los dientes adyacentes, tal como la reabsorción radicular. La prevalencia del canino impactado es del 1-2% en la población y afectando mayormente a las mujeres. Las impactaciones dentales se deben a condiciones locales y generales los cuales impiden su correcta erupción. La forma, trayectoria del canino, posición de los incisivos o premolares, falta de espacio maxilar, son algunas de las causas locales. Las causas generales pueden deberse al hipotiroidismo, síndromes, entre otras causas.
Es muy importante analizar la localización exacta del diente impactado, su orientación del ápice, de la corona en los tres planos del espacio y la proximidad a la raíz de los dientes adyacentes. La tomografía computarizada es un recurso ampliamente utilizado para mejorar el diagnóstico y la planificación quirúrgica para el manejo correcto de los tejidos. Es parte fundamental del conocimiento de la biomecánica por parte del ortodoncista para poder llevar a cabo un control de las fuerzas de forma adecuada.
Paciente de 21 años acude a consulta con motivo de consulta: ¨no me gusta como se ven mis dientes de adelante”.
Durante la anamnesis, la paciente se refiere como aparentemente sana, negando antecedentes personales patológicos. No refiere antecedentes heredo familiares. No refiere ningún hábito. Niega consumo de alcohol y tabaco.
A la exploración física no muestra ningún síntoma de malestar muscular. No presenta ninguna molestia dental.
Facialmente podemos observar una cara mesofacial, perfil recto y una sonrisa dental negativa con poca exposición de incisivos superiores (Fig. 1 y 2).
Intraoralmente podemos observar incisivos laterales superiores dismórficos, con una dimensión disminuida. Presenta ausencia de caninos superiores permanentes, a lo cual la paciente hace referencia que hace algunos meses acudió a un consultorio en el cual se le realizó la extracción de ambos caninos deciduos superiores haciéndole referencia que con las extracciones los caninos permanentes saldrían por si solos.
Presenta presencia de OD 64 y 65 presentes (primer y segundo molar deciduo superior izquierdo) con caries oclusal, (Fig. 3 y 4).
Radiográficamente observamos a los dientes 13, 23, 24 y 25 impactados en posición vertical, cercanos a ambos laterales (Fig. 5). En la tomografía podemos observar OD 13 en relación con la cara palatina de la raíz del OD 12, el cual presenta reabsorción. OD 23 presenta proximidad a la cara distal y apical de la raíz del OD 22 causando reabsorción. Absorción de 2/3 de la raíz del OD 65 y 1/3 del OD, (Fig. 6, 7 y 8).
Como diagnostico tenemos, Clase I esquelética, perfil recto con una cara mesofacial. Sonrisa dental neutra, con dismorfia dental de OD 12 y 22, los cuales presentan un tipping coronal hacia distal formando un diastema con ambos centrales. Impactación dental de OD 13, 23 en posición vertical, orientados y en proximidad de la cara palatina de la raíz del OD 12 y 22. Impactación de OD 24 y 25 por obstrucción de primeros molares deciduos. Erupción fuera de tiempo.
Los objetivos del plan de tratamiento son, exponer y traccionar los dientes 13, 23, 24 y 25. Alinear, nivelar y coordinar ambas arcadas. Crear espacios para reconstrucción estética de OD 12 y 22. Buen asentamiento posterior, adecuado overjet y overbite. Se le indica a la paciente la reabsorción radicular presente en ambos laterales.
La secuencia de tratamiento empleado es la colocación de aparatología fija MBT de ligado convencional con tubos hasta 7´s, excluyendo de forma temporal OD 12 y 22, para evitar movimientos indeseados y contacto con dientes incluidos.
Se realiza colocación de TADS de 2 x 8 mm en región palatina como anclaje para la tracción de los OD a traccionar. Se realiza extracción de dientes deciduos y exposición abierta de los 4 dientes a traccionar, realizados por el cirujano maxilofacial. Tras la exposición se realiza colocación de botones y se entorchan con ligadura .010 para anclar a los aditamentos de los TADS.
La mecánica para tracción se realiza mediante cantilevers, aplicando 80 gramos para cada diente. Se realiza tracción secuencial, logrando la erupción en boca primero del OD 25 y 23. Posteriormente del 24 y 13. Se retiran TADS tras buena exposición de los 4 dientes impactados, (Fig. 9).
En superior e inferior se sigue preparando la alineación y nivelación, posteriormente para preparación de anclaje de la arcada superior e inferior.
Se colocan brackets en los OD 12, 13, 22, 23, 24 y 25. Se realiza dobleces cantiléver para mejorar posicionamiento, angulación y corregir rotaciones de OD 13, 23, 24 y 25.
Después de lograr buena alineación y nivelación de dientes impactados, se realiza recolocación de brackets para mejorar la posición ideal. Se integran a arco principal, al igual que se integran OD 12 y 22, (Fig. 10 y 11).
Se continua con la alineación y nivelación de arcada superior e inferior. Se realiza coordinación de ambas arcadas, (Fig. 12 y 13).
Se realiza asentamiento de sector posterior con dobleces, manteniendo anclaje anterior y asentamiento posterior, ayudado con ligas 3/16¨ 3.5 oz de botón del OD 35 al gancho del 25 y del 45 y al gancho del 15, (Fig. 12 y 14).
Existen herramientas que nos ayudan para crear un anclaje para poder realizar la tracción de dientes impactados. En esta ocasión se decidió por el uso de TADS en sector palatino, para crear un anclaje absoluto y no afectar con algún movimiento indeseado al sector superior. El uso de TADS nos permitió realizar una tracción de un total de 3 dientes en sector izquierdo gracias al anclaje que nos otorga, así acelerando el tiempo de tratamiento.
Las alteraciones morfológicas son muy comunes en los laterales permanentes superiores. Es importante realizar el análisis de Bolton para determinar la discrepancia anatómica del sector anterior.
El uso de TADS nos permite en la actualidad un mejor control y manejo en los movimientos dentales, sin generar una reacción negativa en los sectores que no se desean ocasionar movimientos indeseados. Esto ha venido a reemplazar algunos aditamentos que previamente se utilizaban para crear un mejor anclaje dental.
El uso del anclaje óseo nos permitió mejorar el movimiento y control sobre los dientes a traccionar, lo cual nos permitió lograr este objetivo en un menor tiempo al que se había estimado.
Con la paciente se han logrado la mayoría de los objetivos después de 2 años de tratamiento, faltando los detalles finales de asentamiento dental, dejar buenas guías para las excursiones dentales.
Como cuestión final se realizará la reconstrucción de ambos laterales para dejar una anatomía adecuada para permitir las guías anteriores y guía canina.
