La anafilaxia es una reacción alérgica grave de instauración rápida y potencialmente mortal, que puede involucrar múltiples órganos y sistemas: piel, aparato respiratorio, tracto gastrointestinal, sistema cardiovascular y sistema nervioso central (Coombs & Gell, 1975; Gonzales & Arias, 2018). La gravedad varía en función del número de órganos afectados.
La anafilaxia es una reacción alérgica grave de instauración rápida y potencialmente mortal, que puede involucrar múltiples órganos y sistemas: piel, aparato respiratorio, tracto gastrointestinal, sistema cardiovascular y sistema nervioso central (Coombs & Gell, 1975; Gonzales & Arias, 2018). La gravedad varía en función del número de órganos afectados.
La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad inmediata mediada por la inmunoglobulina E (IgE). Posterior a una fase de sensibilización, la IgE se une a los mastocitos y, ante una reexposición al alérgeno, se desencadena la liberación de mediadores inflamatorios, principalmente histamina (Rivera et al., 2008). Existen también reacciones clínicamente similares que no requieren una sensibilización previa a un alérgeno específico, denominadas anafilaxia no mediada por IgE (Howard & Theodore, 1985; Sampson et al., 2006).
La anafilaxia provocada por la infiltración de anestesia local en pacientes odontológicos es un proceso impredecible, no relacionado con la dosis administrada ni con la farmacocinética del anestésico local (Melamed & Beaucher, 2006; Moore & Hersh, 2010). A pesar del elevado número de procedimientos con anestesia local y regional, el riesgo de anafilaxia es extremadamente bajo, con una incidencia menor al 1% (Malamed, 2013; Torres et al., 1995).
El cuadro clínico inicial incluye malestar general, prurito cutáneo, urticaria, angioedema y congestión nasal, oral y ocular. Los pacientes pueden experimentar sensación de obstrucción faríngea y disnea, provocadas por edema laríngeo o broncoespasmo. También pueden presentarse taquicardia, hipotensión, pérdida de la conciencia, dolor abdominal, náusea y vómito (Blas et al., 2017; Melamed & Beaucher, 2006).
Es altamente probable que un paciente presente anafilaxia si cumple al menos uno de los siguientes criterios (Collado et al., 2018; Coombs & Gell, 1975; Malamed, 2013; Sampson et al., 2006; Speca et al., 2010):
- Inicio súbito de síntomas (menor a una hora) con afectación de piel y/o mucosas (ej. ronchas, prurito, eritema, edema de labios, lengua o úvuva) y al menos uno de los siguientes signos:
- Compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, broncoespasmo, estridor).
- Hipotensión arterial o signos de compromiso circulatorio (colapso, síncope, incontinencia).
- Dos o más de los siguientes signos que ocurren rápidamente tras la exposición a un probable alérgeno:
- Afecciones en piel y mucosas (ronchas, prurito, edema).
- Compromiso respiratorio.
- Compromiso circulatorio.
- Síntomas gastrointestinales (dolor abdominal tipo cólico, vómito).
Anestésicos locales
Anestésicos locales
No se ha confirmado una relación directa entre anafilaxia e ingredientes activos de anestésicos locales, aunque existen reportes de reacciones mediadas por IgE específicamente a mepivacaína y lidocaína (Lennart et al., 2008).
Los anestésicos locales se clasifican según su estructura química en ésteres y amidas. La mayoría de las reacciones adversas a anestésicos locales no son anafilácticas (Macouzet & Tijerina, 2000; Ogle & Mahjoubi, 2012; Helmut et al., 1996).
Los anestésicos tipo éster son derivados del ácido para-aminobenzoico (PABA) y presentan mayor riesgo alergénico. Las reacciones alérgicas a anestésicos tipo amida son muy raras, aunque hay reportes de sospecha (Collado et al., 2018; Speca et al., 2010; Torres et al., 1995).
Composición de las soluciones anestésicas dentales (Macouzet, 2010; Malamed, 2013):
Figura 2. Radiografía
Figura 2. Radiografía
Anestésicos Tópicos
Anestésicos Tópicos
La benzocaína, un éster etílico del PABA, fue uno de los primeros anestésicos locales utilizados. Debido a su escasa solubilidad en agua, se limita a uso tópico. Existen pocos reportes documentados de anafilaxia causada por anestésicos tópicos (Alexander & Richard, 2006).
Metilparabeno
Metilparabeno
El metilparabeno, con propiedades bacteriostáticas y fungistáticas, se usaba en anestésicos tipo amida para conservar el vasoconstrictor. Su estructura es similar al PABA, asociado a reacciones alérgicas (Pilco, 2019). En 1984, la FDA ordenó su retiro de los cartuchos dentales de dosis única por su potencial alergénico, aunque en algunos países aún se emplea en bajas concentraciones (FDA, 2018).
Sulfitos
Sulfitos
Los sulfitos como el metabisulfito de sodio actúan como antioxidantes en las soluciones con vasoconstrictor, estabilizando la epinefrina. Pueden inducir reacciones alérgicas mediadas por IgE, por lo cual se recomienda precaución en su uso (Howard & Theodore, 1985).
Tratamiento
Tratamiento
(Gonzales & Arias, 2018; Melamed & Beaucher, 2006; Rivera et al., 2008; Sampson et al., 2006)
El reconocimiento temprano y el tratamiento oportuno son claves para reducir la mortalidad en casos de anafilaxia.
La adrenalina constituye el tratamiento de primera línea. Se recomienda una dosis de 0.01 mg/kg (máximo 0.3 mg en niños y 0.5 mg en adultos) por vía intramuscular, en la cara anterolateral del muslo, repitiéndose cada 5 a 15 minutos si es necesario. Debe administrarse con jeringa de insulina con posibilidad de cambio de aguja: aguja 22G x 32 mm en adultos y 23G x 25 mm en niños.
El uso de otros medicamentos se valora según la respuesta inicial:
- Corticoesteroides:
- Metilprednisolona: 1-2 mg/kg/día o hidrocortisona: 4-8 mg/kg IV cada 6 horas.
- Prednisona: 0.5 mg/kg vía oral (en casos leves)
- Antihistamínicos:
- H1: Difenhidramina 25-50 mg en adultos (1 mg/kg hasta 50 mg en niños) o clorfeniramina 4-8 mg en adultos (0.15 mg/kg en niños). Vía IV lenta o IM. En casos leves, vía oral cada 6 horas.
Conclusiones
Conclusiones
Los anestésicos locales son desencadenantes frecuentes de reacciones adversas. Los síntomas clínicos pueden simular anafilaxia con taquicardia, hipotensión y sensación de debilidad o vértigo. Las verdaderas reacciones inmunológicas mediadas por IgE a anestésicos locales son muy raras; sin embargo, otros componentes como sulfitos, conservantes (metilparabeno) o contaminantes como el látex deben considerarse como posibles inductores.
El manejo práctico del paciente con antecedente de reacción adversa a anestésicos locales incluye una historia clínica detallada y la referencia a un especialista en alergia para pruebas diagnósticas, prevención y planificación de futuros tratamientos odontológicos.
Referencias
Referencias
- Alexander V.; Richard L. Benzocaine anaphylaxis. Journal of Allergy and Clinical Immunology Vol. 118, Issue 2 p. 534-535 2006
- Blas L.; Torre G.; Malbran E.; Juri C.; Fernández R.; Malbran A. Anafilaxia y Reacciones Alérgicas durante Cirugías y Procedimientos Médicos; Rev. Medicina 77: 77 382-387 2017
- Código de Regulaciones Federales U.S. FDA 1 Abril 2018 Disponible en: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfcfr/cfrsearch.cfm
- Collado R.; Cruz R.; Hernández J.; León C.; Campos R.; Velasco A.; Velázquez G. Alergia perioperatoria. Experiencia de tres años. Rev. Alerg Mex; 65(4):379-388. 2018
- Coombs RRA, Gell PGH. Classification of allergic reactions responsible for clinical hypersensitivity and disease. Gell PGH, Coombs RRA, Lachmann PJ editors. Clinical aspects of immunology. 3a. Edición Oxford 1975:761-816
- González S, Arias A. Alergia: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento. Tilde Editores. México 2018 ISBN 978-607-27-0915-7
- Howard S.; Theodore S. Bisulfite sensitivity manifesting as allergy to local dental anesthesia. Journal of Allergy and Clinical Immunology Vol. 75 Issue 4 p.525-527 1985
- Lennart V.; Fredrik D.; William S. IgE-mediated reaction to mepivacaine Journal of Allergy and Clinical Immunology, Vol. 121, Issue 4, p1058–1059 2008
- Macouzet O.C.; Tijerina G.L. Prevención de Reacciones Farmacológicas Adversas (RFA) y molestias postoperatorias utilizando la técnica Regional a los Nervios Dentarios Posteriores Rev.ADM 2000;57(3)
- Macouzet O.C. Anestesia Local en Odontologia.Editorial Manual Moderno 2010 México
- Malamed S. Manual de Anestesia Local 6ª edición Elsevier 2013
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- Moore P.A; Hersh E.V. Local anesthetics: pharmacology and toxicity. Dent Clin North Am. 2010; 54:587-99.
- Ogle, O.; Mahjoubi G. Local Anesthesia: agents, techniques and complications. Dent. Clin North Am 56(1) 133-148, ix 2012
- Pilco S. (2019) Concentración de Metilparabeno En Soluciones Anestésicas Locales: lidocaína, mepivacaina y articaina mediante cromatografía liquida de alta resolución (HPLC) tesis.
- Rivera O.; Mendoza M.; Racette M. Anestesia y anafilaxia ARTÍCULO DE REVISIÓN Vol. 31. No. 1 enero-marzo 2008 pp 37-44
- Sampson H.A.; Muñoz A.; Campbell R.L, Adkinson N.F.; Bock S.A.; Branum A, et. al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report-second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunology 2006; 117:391-7.
- Speca S.; Boynes S.; Cuddy M. Allergic reactions to local anesthetic formulations. Dent Clin North Am. 54(4):655-664; 2010. 17.
- Torres M.; Garcia J.; Del-Caño A.; Rendon C.; Blanca M. Fixed drug eruption induced by mepivacaine Journal of Allergy and Clinical Immunology Vol. 96 Issue p 130-131 1995
- Helmut MD.; Roland MD.; Christa BSc. Adverse reactions to local anesthetic Analysis of 197 cases Journal of Allergy and Clinical Immunology Vol. 97 Issue 4 p. 933-937 1996
Autor: Dr. Carlos Macouzet Olivar
