Resumen

Este artículo describe una técnica utilizada para tratar lesiones de manchas blancas de superficie lisa de forma microinvasiva. Se basa en la infiltración de resinas fotopolimerizantes de baja viscosidad en la estructura del esmalte de diente permanente que presenta man- cha blanca por etiología desconocida pero identificada desde su erupción. La capa superficial del esmalte se erosiona y deshidrata, seguido de la aplicación de la re- sina infiltrativa. La resina penetra en las microporosi- dades de la zona inducida y se endurece mediante foto- polimerización. Las áreas infiltradas pierden su apa- riencia blanquecina para asemejarse al esmalte sano. Además, el tratamiento tiene la capacidad de prevenir la fractura y debilitación de la zona. Esta técnica podría ser una alternativa a la microabrasión y al tratamiento restaurador de manchas blancas de dientes estética- mente relevantes.

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Introducción

La estética de los dientes anteriores puede ser afectada por cambios de coloración en la superficie del esmalte. Uno de los problemas más comunes son las manchas blancas. Estas pueden ser una alteración del esmalte producida por una disrupción durante su formación, como también pueden ser signos prematuros de desmi- neralización de la superficie intacta, que puede condu- cir al desarrollo de una cavidad cariosa.

El esmalte dental se forma durante un cierto período del desarrollo del diente y es irremplazable. Los amelo- blastos, que son células secretoras que producen esmal- te dental, son particularmente sensibles a los cambios en su entorno durante el largo proceso de producción de esmalte. La disfunción de los ameloblastos puede ocurrir y producir cambios en la apariencia del esmal- te. Estos defectos del desarrollo del esmalte pueden va- riar desde ligeras anomalías del color del diente, como las manchas blancas, hasta una ausencia completa del esmalte. [1]

Asimismo, las manchas blancas pueden surgir por an- tecedentes bacterianos. Las bacterias patógenas tienen la capacidad de debilitar la superficie del esmalte y los ácidos orgánicos producidos evitan que cierta cantidad de iones de calcio y fosfato no puedan reemplazarse de forma natural interrumpiendo el proceso de reminera- lización. Esta pérdida de capa mineralizada crea porosi- dades que cambian el índice de refracción del esmalte usualmente translúcido. [2] De igual forma, se pueden localizar desmineralizaciones del esmalte después de la remoción de bandas o brackets de ortodoncia. [3, 4]

 

Tratamiento de zonas blanquecinas en esmalte dentario

Dependiendo de la etiología de la mancha blanca, exis- ten diferentes líneas de tratamientos. El tratamiento a la desmineralización adquirida prioriza la reminerali- zación por medio de geles, pastas y tratamientos tópicos como la terapia con flúor, pastas de fosfato de calcio ca- seína-fosfopéptido-amorfo, compuestos en crema (fos- fosilicato de calcio y sodio) por mencionar algunos.

En tratamientos para las manchas blancas congénitas encontramos la microabrasión que es un método inva- sivo, como también contamos con varios tipos de res- tauraciones de la superficie facial que puede ser locali- zado como la resina hasta algo que puede abarcar la su- perficie completa como las carillas. [5]

Una alternativa actual, a la cual estamos dedicando ma- yor tiempo de investigación por su amplia utilidad en procedimientos como también por ser mínimamente invasivo para tratar las lesiones de la mancha blanca, es la técnica de infiltración de resina en la superficie deseada utilizando ICON® de la compañía DMG, (ICON-DMG, Hambergh, Alemania).

Este material también puede evitar la progresión de le- siones en la estructura del esmalte donde se aplica, obliterando las microporosidades mediante la infiltra- ción de resinas fotopolimerizantes de baja viscosidad que cuentan con la facilidad de penetrar rápidamente.

La resina llena por completo los poros del diente, reemplaza estructuras de diente y tiene la capacidad de detener la progresión de caries. [6,7] Después del acondicionamiento de las zonas, se utiliza gel de ácido clorhídrico al 15%, se deseca el diente con etanol, permitiendo una fácil penetración de la resina en el diente poroso. [8] La resina penetra por fuerzas capilares y crea una barrera de difusión dentro de la lesión. [8,9]

La ventaja de la infiltración de resina es que las áreas del esmalte pierden su aspecto blanquecino cuando sus microporosidades se llenan con la resina y se asemejan al esmalte sano.

Caso clínico

Una paciente de 17 años se presenta a práctica privada. El motivo de consulta era debido a una mancha blanca en el área anterior. En el examen oral, se confirma una zona blanca delimitada en la zona facial del inci- sivo central izquierdo (#2.2- sistema dos dígitos (FDI), [Figuras 1a a 1h].

Con etiología desconocida, pero localizada desde el momento de su erupción, se condiciona como hiper- mineralización del esmalte.

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Procedimiento

Se llevó a cabo el siguiente procedimiento clínico: aislamiento absoluto con goma dique aplicada para proteger los tejidos blandos.

Después de la profilaxis oral de los dientes, la superficie de la mancha blanca se erosiona mediante la aplicación de un gel de ácido clorhídrico al 15% (Icon etch®) durante 2 min [7] y se frota el gel durante la aplicación con una microbrocha.

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Posteriormente, el gel de grabado se elimina con agua durante 30 segundos utilizando la jeringa triple y la succión de alta velocidad. El procedimiento de grabado elimina las decoloraciones superficiales y la capa superior de la superficie mineralizada, mismo que puede dificultar la penetración de la resina.

La lesión se deseca aplicando etanol (Icon-Dry®) durante 30 segundos, seguido de secado ligero con aire libre de humedad. Estos 2 procedimientos se pueden repetir en varias ocasiones para obtener mejores resultados.

La resina infiltrativa (Icon®) compuesta de dimetacrilato de tetraetilenglicol se aplica sobre la superficie de la lesión con una micro- brocha y se deja penetrar durante 3 minutos.

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[10,11] Limpiar el excedente, seguido de fotopoli- merización. La aplicación de infiltrante también se pudiese repetir para minimizar la porosidad del esmalte.

Finalmente, la superficie rugosa se pule con discos y pulidores de silicona, para evitar la decoloración producida por bebidas y alimentos. [10]

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Discusión

El caso clínico demostró que después de 1 año de se- guimiento, no hubo progresión de la mancha blanca y hubo una mejora en la estética durante la exami- nación clínica. De acuerdo con el estudio realizado por los autores Meyer-Lueckel y Parisque, en el cual las mezclas de resina con altas concentraciones de TEGDMA (dimetacrilato de trietileno glicol), tendie- ron a mostrar una mejor inhibición de la progresión de la lesión.

Otro estudio realizado por Paris y Meyer-Lueckel, mostró que la progresión infiltrada de la lesión del esmalte fue significativamente lenta, en compara- ción con las lesiones no tratadas en un ambiente al- tamente cariogénico. [7]

Meyer-Lueckeln y col. concluyeron que el grabado con gel de ácido clorhídrico al 15% conduce a un efecto más eficaz en la erosión de la capa superficial,

en comparación con gel de ácido fosfórico al 37%. [8,12]

Con base a estos estudios, se comprueba que la resina detie- ne la progresión de las manchas blancas por obliteración de las micro-porosidades que proporcionan vías de difusión para ácidos y disuelven minerales; y así también, bloquea la introducción de futuros nutrientes en la superficie porosa.

Así mismo, la apariencia opaca de la lesión puede enmasca- rarse mediante el uso de infiltración de resina, promovien- do cambios en la dispersión de la luz dentro de la lesión. Demostrado por el estudio realizado por los autores Kidd y Fejerkaro, afirmaron que el esmalte tiene un índice de refracción de 1.62. En la lesión sub-superficial, los poros se llenan con un medio acuoso con un índice de refracción de 1.33. La diferencia en el índice de refracción entre el agua y el esmalte afecta la dispersión de la luz y hace que la lesión se vea opaca. Las microporosidades de la lesión de caries del esmalte se llenan con un medio acuoso (R.I. de 1.33) o aire (R.I de 1.0). Las microporosidades de las lesiones infiltradas se rellenan con resina (R.I. de -1,46), que, a diferencia del medio acuoso, no se puede evaporar.

Icon Resin® de DMG es una tecnología microinvasiva que llenará, reforzará y detendrá la progresión de lesiones como también enmascarar las manchas blancas del esmalte.

Esta técnica se debe investigar más a fondo ya que muchos estudios sugieren que está contraindicada diversas causas de manchas blancas, pero nosotros hemos tenido buenos resultados en casos con fluorosis, hipoplasia, hipocalcifica- ción, erosión, tinción de tetraciclina y/o traumas.

Conclusión

La cosmética y la estética son tendencias actuales de nuestra sociedad, ya que cada vez más pacientes exigen mejora cosmética mínimamente invasiva y sin anestesia.

Esta técnica se puede considerar como un tratamiento microinvasivo para tratamiento de hipermineralización del esmalte como también de lesiones de manchas blancas de superficie lisa y la recuperación de la aparien- cia natural del diente. Sin embargo, se sugiere continuar con investigaciones para fundamentar la toma de decisio- nes en diferentes problemas.

Referencias

1. Wong HM. Aetiological Factors for Developmental Defects of Enamel. Austin J Anat. 2014;1(1): 1003. ISSN:2381-8921
2. González-Cabezas C. The Chemistry of Caries: Remineralization and Demineralization Events with Direct Clinical Relevance. Dent Clin North Am 2010;54(3):469-478.

3. Wilson RM, Donly KJ. Demineralization around orthodontic brackets bonded with resin-modified glass-ionomer cement and fluoride-releasing resin composit. Pediatr Dent 2001;23:255-259. 4. Ando M, Van der Veen MH, Schemehorn BR, Stookey GK. Comparative study to quantify demineralized enamel in deciduous and permanent teeth using laser- and light-induced fluorescence techniques, Caries Res 2001; 35:464-470.

5. Malterud MI. Minimally invasive restorative dentistry: A biometic approach. Pract Proced Aesthet Dent 2006; 18: 409-414. 6. Staufer K, Landmesser H. Effects of crowding in the lower anterior segment- A risk evaluiation depending upon the degree of crowding. J Orofac Orthop 2004; 65:13-25.

7. Benson PE, Shah AA, Millett DT, Dyer F, Parkin N, Vine RS. Fluorides, orthodontics and demineralization: a systematic review. J Orthod 2005;32:102-114.
8. Paris S, Meyer-Lueckel H, Kielbessa AM. Resin infiltration of natural caries lesion. J Dent Res 2007;86:662–6.

9. Meyer-Lueckel H, Paris S. Improved resin infiltration of natural caries lesion. J Dent Res 2008;87:1112–6.
10. Paris S, Meyer-Lueckel H. Masking of labial enamel white spot lesions by resin infiltration -a Clinical report. Quintessence Int. 2009;40:713–8.

11. Meyer-Lueckel H, Paris S. Progression of artificial enamel caries lesions after infiltration with experimental light curing resins. Caries Res. 2008;42:117–24. [PubMed: 18305389]
12. Meyer-Lueckel H, Paris S, Kielbassa AM. Surface layer erosion of natural caries lesion with phosphoric and hydrochloric acid gels in preparation for resin infiltration. Caries Res. 2007;41:223–30. 13. Kidd EA. How ‘clean’ must a cavity be before restoration? Caries Res. 2004;38:305–13

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