Dolor referido, de medicina a odontología

La manifestación clínica común a todas ellas es el dolor, pero existen contrastes entre los distintos cuadros que pueden facilitar el diagnóstico diferencial, también con una breve reseña de los hallazgos exploratorios en un inicio al alcance del médico de atención primaria, así como tener en cuenta que para realizar una exploración dental precisaremos de una fuente de iluminación dirigida y colocar al paciente en decúbito supino.

1. Si el dolor es intenso pero muy breve (1-2”), y aparece solo al masticar, sugiere la presencia de una fractura de esmalte. Si se trata de un diente vital el dolor puede desencadenarse también con el frío y en ocasiones la visualización de la fractura es casi imposible.

2. Cuando el dolor es intenso y de corta duración, debido al frío, los ácidos, el cepillado dental o al tocar con la uña el cuello de la corona dental, indica hipersensibilidad dentinaria.

3. Si el dolor es agudo, dura 2 o 3 segundos y se desencadena por alimentos o bebidas frías y dulces suele deberse a caries en etapa inicial (pulpitis reversible). Estas caries pueden ser observadas si ocupan las superficies masticatorias, vestibulares o linguales, pero no si se localizan en las superficies que contactan con dientes adyacentes.

4. Si el dolor es agudo, dura unos cuantos segundos y se produce con alimentos o bebidas calientes y dulces nos encontramos ante una pulpitis serosa (irreversible) debida a caries profunda que no alcanza tejido pulpar. Estas caries generalmente son apreciables.

5. Dolor espontáneo muy intenso-pulsátil, que dura minutos u horas y se incrementa con la oclusión dentaria, el decúbito y el calor, indica pulpitis purulenta (irreversible) por caries que llega al tejido pulpar. Suelen observarse grandes caries abiertas y restos radiculares.

6. Un dolor sordo, continuo, que no se incrementa con el decúbito y apenas por los cambios térmicos sugiere la presencia de absceso periodontal. La percusión sobre el diente afectado suele ser menos dolorosa que la presión sobre la encía.

7. Si el dolor es muy intenso en la encía, acompañado de intensa inflamación y halitosis muy desagradable y llamativa indicaría una gingivitis ulcero necrosante aguda.

8. Ante un paciente entre 18 y 40 años, con un dolor sordo originado en el espacio retromolar irradiado a la mandíbula, faringe, oído o cuello, asociado a inflamación de la mucosa, que rodea al cordal y con dificultad para la apertura bucal, probablemente nos hallamos ante una pericoronaritis de cordal.

9. Dolor en un diente móvil al juntar los maxilares, masticar o al tocarlo con los dedos. La mayoría de las veces, la causa de que se muevan los dientes es un problema de encías, aunque también puede deberse a enfermedades periodontales: gingivitis y periodontitis (piorrea), traumatismos que afecten al soporte dental o caries en estado avanzado.

10. Dolor intenso localizado en el lugar de la extracción reciente de un diente, sugiere la presencia de una alveolitis seca (complicación infecciosa de la exodoncia).

Por otro lado, es interesante destacar que, en ocasiones, podemos encontrarnos con dolores de origen dentario procedentes del maxilar inferior que el paciente localiza en el superior y viceversa. Estos dolores referidos suelen despistar al profesional de la salud.³

Los cuadros más frecuentes que pueden confundirse con dolor dental son:

El herpes simple en la mucosa del maxilar superior es muy frecuente, especialmente tras la realización de tratamientos dentales. Es un cuadro doloroso, agudo y continuo; el paciente suele referir que procede de algún diente, pero sin especificar. Además, en la exploración se encuentran múltiples vesículasulceritas confluyentes, localizadas principalmente en la mucosa del paladar duro o en la encía vestibular, cerca de una pieza dentaria.

La sinusitis maxilar puede dar lugar a un dolor irradiado preferentemente a los caninos y premolares superiores. Se debe tener en cuenta que, en ocasiones, una sinusitis puede tener su origen en una pulpitis irreversible o en un absceso periodontal de estos dientes, dada la proximidad de sus ápices radiculares con el suelo del seno maxilar.

La neuralgia esencial del trigémino es un cuadro muy doloroso que en ocasiones se confunde con un origen dentario, y viceversa. Una buena anamnesis y una exploración oral, con ayuda de la radiología, contribuyen a facilitar el diagnóstico.

La disfunción de articulación temporomandibular, cuadro de origen incierto, posiblemente multifactorial, en el que influyen alteraciones neuromusculares, puede producir dolor irradiado, sobre todo en el maxilar inferior. En la exploración suelen encontrarse disminución en los movimientos de apertura, desviación mandibular en la apertura y cierre, así como chasquidos articulares.

La otalgia referida o secundaria es por definición la sensación de dolor ótico en presencia de un examen físico del oído totalmente normal. Puede originarse por diversos mecanismos dada la compleja inervación sensitiva del pabellón auricular, del conducto auditivo externo y del oído medio. Los procesos inflamatorios del oído pueden, en ocasiones, irradiarse a los maxilares pudiendo confundir al paciente sobre su origen, aunque no deberían ser obstáculo para el médico.⁴

Existen pocos métodos complementarios para la detección de las causas de dolor dentario al alcance del médico de atención primaria. La ortopantomografía resulta muy útil para el estudio de la erupción dentaria, malposiciones, dientes incluidos, grandes caries, restos radiculares, fracturas mandibulares y para el estudio de cordales y quistes, pero para el diagnóstico de la mayoría de las caries, pulpitis y abscesos periodontales ofrece poca nitidez. Para ello se precisa de la radiografía intraoral de la zona dolorosa, que solo recoge información de un cierto número de piezas dentarias, no obstante, su definición es muy superior.⁵

El tratamiento por parte del médico del dolor de origen dental/ periodontal será siempre sintomático, y el paciente debe ser remitido al odontólogo-estomatólogo para su tratamiento etiológico.

A fin de mitigar el dolor producido por la caries (pulpitis serosa y purulenta), el absceso periodontal y la pericoronaritis del cordal suelen ser útiles los analgésicos habituales, como el ácido acetilsalicílico a dosis de 500-1,000 mg/6-8 h, o el paracetamol (500-1, 300 mg/6-8 h)