RESUMEN
El tratamiento temprano de las primeras evidencias clínicas de la lesión de caries es un reto para el clínico, esto debido a que el compromiso del paciente es fundamental para evitar el progreso de la enfermedad (cavitación). El presente artículo describe el abordaje clínico oportuno en un paciente pediátrico con lesiones blanquecinas no cavitadas en dientes posteriores a través de dos confiables opciones terapéuticas: “Remineralización” e “Infiltración”.
INTRODUCCIÓN
La caries dental es una de las enfermedades crónicas más comunes, se presenta como el resultado de la alteración de la homeostásis microbiana y la consiguiente ruptura del equilibrio mineral entre el esmalte y el biofilm dental. En las últimas décadas, la posibilidad de tener una mejor comprensión de la ultraestructura y naturaleza dinámica de la caries en el esmalte, ha dado lugar a tener un cambio en el paradigma del tratamiento de las lesiones cariosas tempranas, cambiando de un enfoque restaurativo operatorio hacia un concepto preventivo y remineralización. (1)
El objetivo del manejo contemporáneo de la caries es cambiar el equilibrio dinámico de las reacciones de “desmineralización – remineralización” hacia la ganancia de minerales dentro de la lesión, mediante el suministro de iones minerales biodisponibles. Se ha comprobado que el flúor juega un papel clave en este proceso, por lo tanto, se ha utilizado a través de diferentes vehículos, como la fluoración del agua, pastas dentales y enjuagues bucales. (2)
Los barnices con flúor son en la actualidad una confiable estrategia preventiva dentro de las herramientas que se pueden ofrecer en el consultorio dental. Desde 1969, Schmidt propuso un método que permite prolongar la biodisponibilidad y retención del fluoruro sobre la superficie del diente. Utilizó una base de colofonia natural que podía adherirse a la superficie del diente en presencia de saliva. (3)
Las formulaciones actuales de fluoruros en barniz incluyen el fluoruro de sodio al 5% (22,600 ppm) y su mecanismo de acción es la formación de depósitos de fluoruro intraoral, por ejemplo el fluoruro de calcio que se retienen en el esmalte y el biofilm, liberándose lentamente para inhibir la pérdida de minerales durante la disminución del pH del medio bucal (desmineralización). (4)
Durante las últimas décadas, numerosas investigaciones clínicas y de laboratorio han demostrado la eficacia de los barnices fluorados como agentes tópicos preventivos de caries dental. Se ha demostrado que la fracción prevenida promedio es del 30%, ligeramente superior a otros agentes fluorados, además es muy efectivo en grupos de alto riesgo. Investigaciones en niños con alto riesgo de caries, han demostrado que la aplicación de barniz de flúor cada 6 meses es muy útil en la promoción de la remineralización de los dientes afectados. Los barnices fluorados han demostrado también una reducción en la desmineralización del esmalte debajo de bandas ortodónticas y brackets; así mismo el barniz de flúor es considerado superior a otras presentaciones y técnicas de aplicación. (5)
Por las siguientes razones: Es más efectivo y disminuye los niveles de caries dental. Mayor liberación de flúor y por períodos de tiempo más largos. El tiempo de la técnica de aplicación es corta y sencilla. El sabor es bien aceptado. No sólo previene la desmineralización, sino que remineraliza las lesiones iniciales de caries (manchas blancas).
La revisión Cochrane de 2009 sobre el barniz de fluoruro de aplicación tópica demostró una eficacia sustancial en la prevención de caries tanto en dentición primaria como permanente.
INCORPORACIÓN DE TECNOLOGÍAS REMINERALIZANTES
Se ha comprobado un aumento de la eficacia anticariogénica y remineralización mejorada de las lesiones tempranas cuando se aplican iones biodisponibles de calcio y fosfato en ensayos clínicos aleatorizados. Por lo tanto, varios fabricantes se han dado a la tarea de hacer modificaciones en los barnices de fluoruro para incluir iones de calcio y fosfato inorgánico en un intento por mejorar aún más su eficacia. Hoy contamos con barnices que incluyen fosfato de calcio amorfo (ACP) como ENAMEL PRO VARNISH® (7). A medida que las sales de calcio, fosfato y fluoruro se disuelven en el barniz ENAMEL PRO VARNISH®, se crea una mayor porosidad y área superficial dentro de la matriz del barniz, inundando continuamente los dientes con iones de fluoruro, calcio y fosfato. Se ha demostrado que el complejo ACP y ACP-F se convierte fácilmente en una fase cristalina más estable de fosfato de calcio.
A menudo se piensa que los barnices con flúor tienen su principal acción en la remineralización, sin embargo, estos productos tienen también un papel muy valioso en el tratamiento de la sensibilidad dental. El fosfato de calcio amorfo (ACP) contenido en la tecnología de ENAMEL PRO VARNISH® es una forma más soluble de fosfato de calcio y puede ser un complemento útil para los iones de calcio y fosfato presentes en la saliva. [8] Además, los estudios han demostrado que la aplicación de ACP a la dentina expuesta, remineraliza y ocluye los túbulos con una reducción asociada en hipersensibilidad dentinal. ENAMEL PRO VARNISH® ocluye los túbulos al depositar minerales similares a los dientes (fosfato de calcio y fluoruro amorfos) para crear una reducción semipermanente en la conductancia hidráulica.
Para obtener el mejor resultado clínico de la aplicación tópica de un barniz de fluoruro de sodio al 5% y ACP es importante seguir las recomendaciones del fabricante. A continuación, se enumeran las instrucciones para el uso del barniz ENAMEL PRO VARNISH®.
1. El barniz debe permanecer en contacto con los dientes aproximadamente 4 a 6 horas. No se debe cepillar dientes ni usar hilo dental durante este período de tratamiento.
2. Se podrán ingerir alimentos blandos, evitar bebidas calientes y productos que contengan alcohol.
3. Se debe evitar productos con fluoruro como pastas, geles y enjuagues bucales.
4. El uso de fluoruro suplementario recetado se debe interrumpir por 2 o 3 días después del tratamiento.
5. Al finalizar el tiempo de exposición del barniz, un adecuado cepillado y el uso de hilo dental eliminarán los restos del material.
REPORTE DEL CASO
Paciente femenino 3 años 6 meses de edad que acude a consultorio privado para revisión dental. Tras realizar la exploración clínica se observa un mal control de higiene, presencia de abundante biofilm y lesiones iniciales de caries a nivel cervical de dientes posteriores (manchas blancas). Fig.1.
Como protocolo inicial se realiza una sensibilización en los responsables de la paciente sobre la modificación de hábitos que originan la presencia de la enfermedad. Posteriormente se realiza una limpieza con pasta y cepillo de profilaxis. Fig.2.
Una vez realizada la limpieza dental se hace aún más evidente la presencia de lesiones blanquecinas no cavitadas Fig.3. Esta circunstancia es una buena oportunidad para explicar a los padres de una forma clara y sencilla los signos tempranos de la enfermedad ya que en muchas ocasiones los padres tienen la percepción que la caries es lo equivalente a un diente fracturado y con pigmentación obscura.
Se decide abordar este caso combinando dos protocolos terapéuticos para el tratamiento de manchas blancas. En los dientes afectados del cuadrante izquierdo se procede a la colocación de resina infiltrante (ICON®) y en los dientes afectados del cuadrante derecho solo la aplicación de barniz con fluoruro de sodio al 5% y ACP (Enamel Pro Varnish®) y aplicaciones periódicas. El objetivo de realizar una combinación de dos protocolos para el manejo de un mismo problema clínico es para analizar la respuesta de ambos materiales en un mismo paciente bajo las mismas condiciones de riesgo como alimentación, higiene y factores salivales protectores.
Para el abordaje del cuadrante izquierdo y bajo aislamiento absoluto se siguió el protocolo para la colocación de la resina infiltrante ICON® Vestibular. Fig.4(a,b,c,d,).
Fig. 4. Protocolo de aplicación de ICON vestibular. A. Aislamiento absoluto. B. Icon Infiltrant. C. Icon Dry. D. Icon Etch.
El resultado inmediato fue la eliminación visual de las lesiones de mancha blanca por el efecto de la incorporación del material a base de resina dentro del esmalte poroso. Fig 5. (a,b).
A. Situación inicial. B. Situación final.
El tratamiento del cuadrante derecho y de todos los dientes fue a través de la aplicación del barniz ENAMEL PRO VARNISH® respetando las instrucciones del fabricante. Fig. 6. Una vez terminada la sesión se acuerda con los padres de la paciente continuar con un nuevo control de biofilm y nuevas aplicaciones de barniz durante 4 meses. Durante el tiempo de seguimiento no se presentó un adecuado control del biofilm como se esperaba, sin embargo, lo más relevante del caso se presentó durante el control de 29 meses, en donde se pudo hacer evidente tras una tinción con el revelador de biofilm DITONOS® un mal control general de higiene y la disminución de la adhesión de biofilm del lado izquierdo en donde se aplicó ICON®. En el lado derecho fue evidente la mayor acumulación de placa, sin embargo, una vez realizada la profilaxis dental se pudo evidenciar la ausencia de manchas blancas, condición atribuible al efecto remineralizante (flúor, calcio y fosfato) del barniz ENAMEL PRO VARNISH® aplicado cada 4 meses en el consultorio dental. Fig 7. (a,b,c) y Fig 8. (a,b).
Fig. 6. Aplicación de barniz ENAMEL PRO VARNISH® cada 4 meses.
Fig. 7. Seguimiento de 29 meses. A. Tinción de Biofilm con DITONOS. B. “Mayor” acúmulo de biofilm en cuadrante de protocolo (resina infiltrante). C. “Menor” acúmulo de biofilm en cuadrante de protocolo (barniz de flúor al 5% con ACP).
Fig. 8. Seguimiento de 29 meses posterior a profilaxis. A. Ausencia de manchas blancas por efecto de ENAMEL PRO VARNISH® ante condiciones ácidas adversas. B. Estabilidad en el tratamiento infiltrante de manchas blancas por ICON Vestibular.
DISCUSIÓN
El manejo actual de las primeras secuelas de la caries tiene varios caminos. El primer paso siempre será educar y motivar a los pacientes para llevar a cabo un control personal de los factores de riesgo (higiene y dieta).
En el caso clínico reportado se puedo observar la presencia de manchas blancas en una paciente de 3 años en donde, por edad no existe un compromiso para el buen control personal de biofilm. Los padres cumplieron las visitas periódicas para la aplicación del barniz con flúor, sin embargo, después de 29 meses de seguimiento y a pesar de la dificultad que se tuvo para mejorar sus condiciones de higiene, se pudo evidenciar de forma contundente que la aplicación periódica y cada 4 meses del barniz ENAMEL PRO VARNISH® logró evitar la generación de lesiones blancas. La opción de infiltración mostró ser una opción inmediata y también eficaz al problema de la pérdida mineral temprana del esmalte debido a que la introducción microscópica de la resina evita el progreso de la pérdida del tejido mineral en el esmalte.
Un estudio realizado por Arslan y Cols. en la Universidad de Erciyes en Turquía, demostró que existe un aumento en la microdureza, disminución en la rugosidad, junto con una baja adhesión de streptococcus mutans en la superficie de los dientes analizados con el uso de la resina infiltrante ICON® y el barniz con fluoruro de sodio al 5% y ACP ENAMEL PRO VARNISH®. Estos resultados pueden explicar lo encontrado en el caso de nuestra paciente. (9)
CONCLUSIÓN
El barniz con fluoruro de sodio al 5% (22,600ppm) con tecnología de fosfato de calcio amorfo (ACP) representa un tratamiento fundamental en todos los pacientes con alto riesgo de caries. El análisis y manejo personalizado de cada paciente basándonos en sus factores de riesgo determinará la frecuencia de aplicación de los barnices e incluso nos permitirá identificar la mejor opción de tratamiento, considerando que la resina infiltrante tiene un buen lugar dentro de las opciones terapéuticas de las lesiones tempranas de mancha blanca.
