En estos casos postortodoncia en pacientes jóvenes, el material ideal, desde mi punto de vista, es sin duda el composite. Para este caso, utilizamos Ecosite Elements porque presenta un equilibro muy correcto de opacidades, a la vez que nos permite conseguir un buen pulido y una buena estabilidad del caso a medio plazo.
Siempre es un reto cambiar la forma de unos caninos a incisivos laterales, pero, al usar composite, podemos ser extremadamente conservadores, sobre todo en los casos en que no vamos a realizar un cambio de color ni de forma importante.
La alternativa al composite sería el uso de restauraciones de cerámica adherida que, si bien presentan la ventaja de una mejor estabilidad del color y de la estética a largo plazo, requieren una preparación dental para poderles dar una vía de inserción. Son una buena opción cuando vamos a cambiar mucho el volumen mesio-distal de los caninos a nivel cervical para conseguir unos incisivos laterales más proporcionados, puesto que, al tener que realizar la preparación, nos dan la ventaja mencionada de una durabilidad superior. Pero, después de la planificación estética y valorando la máxima conservación del tejido dental, nos decantamos por los composites.
Caso clínico
Acude a nuestra consulta una paciente de 24 años de edad con un problema estético en la sonrisa, debido a la agenesia de 1.2. y 2.2. y a una malposición generalizada de los dientes superiores derivada, en parte, de estas agenesias. Una vez terminado el tratamiento ortodóncico y después de la reevaluación estética del caso (Fig. 1, 2, 3), se decidió plantear el recontorneo estético de 1.3., 1.4., 2.3. y 2.4. para conseguir una mejor armonía de la sonrisa mediante el cambio de forma de los caninos a incisivos laterales y de los primeros premolares a caninos 1, 2.
Fig. 1: Situación inicial
Fig. 2: Situación inicial derecha
Fig. 3: Situación inicial izquierda
Se tomaron unas impresiones de estudio, se vaciaron los modelos y se realizó un encerado a partir de las notas de la planificación estética (Fig. 4). El mismo día de las impresiones de estudio se tomó el color de base de los dientes (Fig. 5) 3, 4.
Fig. 4: Encerado
Fig. 5: Color
Para este tipo de tratamientos, es necesario que la paciente valide el encerado, a partir del cual podamos fabricar una llave de silicona que nos sirva para realizar la primera capa de esmalte palatino y, así, tener el encofrado de la forma, a la vez que la oclusión ya prácticamente ajustada 5.
El día de la realización de las restauraciones empezamos con el aislamiento y la posterior verificación de la llave de silicona palatina en boca (Fig. 6, 7). Una vez hechas las comprobaciones, se procedió a realizar una ligera preparación de los caninos a nivel vestibular con una fresa de tallado de grano rojo para poder disimular su mayor saturación, a la vez que se eliminó el esmalte aprismático superficial de los premolares para conseguir una mejor adhesión (Fig. 8).
Fig. 6: Aislamiento
Fig. 7: Aislamiento + Llave de silicona
Fig. 8: Irregularidad de la superficie
Se colocó una matriz metálica para proteger los dientes vecinos y se repasó la superficie dental preparada mediante chorreado con partículas de 30 micras de óxido de aluminio.
Empezamos a realizar las restauraciones de 1.3. y 1.4. El primer paso fue el grabado con ácido ortofosfórico del esmalte durante 20 segundos (Fig. 9), lavado profuso durante 20 segundos y secado completo de los dientes hasta conseguir el aspecto blanco tiza, puesto que solo teníamos esmalte como sustrato. Seguimos con la aplicación del adhesivo Ecosite Bond, secamos de manera suave durante 15 segundos para eliminar el solvente y fotopolimerizamos 20 segundos (Fig. 10).
Fig. 9: Grabado
Fig. 10: Ecosite Bond
Aplicamos una primera capa de esmalte palatino blanquecino Ecosite Elements Enamel Bleach (EB), fotopolimerizamos 20 segundos y aplicamos la dentina Pure A2 del sistema para realizar una capa de toda la superficie y la forma de los mamelones, en este caso, 3, copiando a los incisivos centrales, con opalescencia tipo 1 de Vanini (Fig. 11).
Fig. 11: Pure dentin A2 + Capa de EB
En el espacio entre los mamelones, aplicamos el composite de Highlight Incisal (INC) de Ecosite Elements que acentuó las características de opalescencia y copió la translucidez azulada que presentaban los centrales. No realizamos el enmarcado del halo incisal con un composite más opaco en el borde, porque las características de alta opalescencia de INC permiten conseguir este efecto sin necesidad de ninguna capa extra. Añadimos un pequeño intensivo con el Ecosite Elements Highlight White (W) en la zona incisal y, por último, recubrimos todo con una fina capa de 0,5 mm del esmalte Light (EL) para acabar de dar naturalidad a las restauraciones. Cada capa fue fotopolimerizada 20 segundos de manera independiente. Una vez acabadas las restauraciones, se aplicó una capa de glicerina y se realizó una fotoplomerización final del composite sin contacto con el oxígeno.
Acto seguido, procedimos a realizar 2.3. y 2.4. repitiendo los mismos pasos descritos anteriormente: chorreamos (Fig. 12), grabamos (Fig. 13), realizamos la primera capa de esmalte palatino EB después del adhesivo (Fig. 14, 15), aplicamos la capa de Pure Dentin A2 dando forma a los 3 mamelones en el 2.3. y, después, el esmalte Highlight INC entre los mamelones (Fig. 16), añadimos el intensivo W y, por último, aplicamos el esmalte EL final (Fig. 17).
Fig. 12: Chorreado
Fig. 13: Grabado
Fig. 14: Llave de silicona + Capa de EB
Fig. 15: Ecosite Bond + Capa de EB
Fig. 16: Pure dentin A2 + Highlight INC
Fig. 17: Capa de EL
Una vez acabada la estratificación de todas las restauraciones, revisamos la forma, retocando pequeños defectos e igualando la superficie con una fresa de grano rojo de tallado a baja velocidad y procedimos al pulido mediante discos Sof Lex 3M, afinando los detalles de longitud y posición de vertical.
Una vez definida la anatomía primaria, marcamos la anatomía secundaria vertical con los surcos entre mamelones que suavizamos usando puntas de silicona, y, por último, dimos un poco de anatomía terciaria horizontal. El toque final del brillo lo conseguimos aplicando la pasta de pulido Enamelize de Renamel mediante el uso de sus discos Flexibuff (Fig. 18) 6.
Fig. 18: Situación final inmediata
Acabamos de repulir y dar el aspecto final el día de la revisión (Fig. 19 a 21).
Fig. 19: Situación final de la sonrisa
Fig. 20: Situación final
Fig. 21: Situación final
Contacto
Universitat de Barcelona.
Campus Bellvitge, Carrer de la Feixa Llarga, s/n,
08907 L‘Hospitalet de Llobregat, Barcelona España
Bibliografía:
1. Dietschi D. Layering concepts in anterior composite restorations. J Adhes Dent. 2001; 3(1): 71-80.
2. Dietschi, D, Fahl N. Shading Concepts and Layering Techniques to Master Direct Anterior Composite Restorations: An Update. British Dental Journal. 2016;221(12): 765–71.
3. Vanini L. Light and color in anterior composite restorations. Pract Periodontics Aesthet Dent 1996;8:673-82.
4. Hein S, Modric D, Westland S, Tomecek M. Objective matching, communication, and re-production by combining dental photogrsphy and numeric shade quantification. J Esthet Restor Dent. 2021;33(1):107-117.
5. Vanini L, Mangani F, Klimovskaia O. Conservative Restoration of anterior teeth. Viterbo: Ed ACME sas (2 ed), 2007.
6. Manauta J, Salat A. Layers: Un Atlas de Estratificación de Composites. Ed Quitessence, S.L. Barcelona. 2013.
Autor: Dr. Albert Verd
