INTRODUCCIÓN
La maloclusión es una afectación comúnmente observada en Ortodoncia. Los problemas de Clase III Esqueletales son complicados de tratar debido a que tienen una etiología principalmente genética, se puede detectar desde la dentición temporal, en donde se pueden empezar a observar alteraciones en el desarrollo de los maxilares. Como lo menciona R. Dana (2014), la etiología de las maloclusiones es multifactorial, es por esta razón que las alteraciones suelen ser una combinación de factores dentoalveolares y esqueletales. Además, la mordida abierta anterior es una maloclusión que es difícil de tratar y que de acuerdo a P. Elaine y colaboradores (2014) tiene una recurrencia del 25%. También menciona que la prevalencia de la mordida abierta anterior es del 75%.
Es por esto que es importante seleccionar el tratamiento ideal para cada paciente. Tanto la maloclusión de Clase III esqueletal como la mordida abierta anterior se pueden tratar con Ortodoncia y en caso de ser necesario, en combinación con Cirugía Maxilofacial; esto con el objetivo de alcanzar función y estética.
El siguiente caso ilustra a un paciente Clase III esqueletal con mordida abierta anterior, que fue tratado mediante la combinación de cirugía ortognática y Ortodoncia, de esta manera se obtuvo la corrección de las alteraciones faciales y dentales.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente masculino de 13 años de edad, estudiante de secundaria, que se presentó en la clínica dental con el motivo de consulta: “No tengo sonrisa bien, no puedo pronunciar la S y no puedo comer”. Como resultado de la anamnesis presenta un buen estado de salud general aparente, sin presencia de patologías generales, con presencia de hábito de lengua.
Facialmente se observa un paciente con el tercio inferior aumentado, es decir con biotipo dolicofacial. De acuerdo al análisis de su perfil, se observa un perfil recto, con labios retruídos de acuerdo a la Línea Estética de Ricketts. Se observa una depresión de la zona malar. Al sonreír solo muestra los dientes inferiores. (Figura 1). Dentalmente observamos mordida abierta anterior, una Clase III molar bilateral y Clase canina no establecida. El paciente presenta una sobremordida horizontal de -4 mm y una sobremordida vertical de -6 mm. Presenta forma de arcos tanto superior como inferior ovoide. (Figura 2).
En la radiografía panorámica, se puede observar la presencia de terceros molares, senos nasales semipermeable, cornete derecho obstruido, cóndilos y ángulos goniacos simétricos. En la lateral de cráneo y de acuerdo a las cefalometrías realizadas de Steiner y Ricketts, se observa un paciente Clase III esqueletal por una mandíbula hiperplásica y un maxilar retruido. (Figura 3).
DIAGNÓSTICO
Perfil Recto, patrón dolicofacial, sonrisa no consonante, no muestra los dientes superiores al sonreír, tercio inferior ligeramente aumentado. Clase III esqueletal combinada por mandíbula hiperplásica y maxilar hipoplásico. Clase III molar bilateral, Clase Canina no establecida, sobremordida horizontal de -4 mm y sobremordida vertical de -6 mm, forma de arco ovoides, dentición permanente. Deglución atípica, proyección lingual, respirador oral.
Se estableció el siguiente plan de tratamiento:
Fase 1 Ortopédica:
Colocación de Tornillo de Expansión Hyrax para descruzar la mordida posterior, este proceso tuvo una duración activa de tratamiento de 3 semanas, seguida de un tiempo de 5 meses de retención con el tornillo fijo.
Fase 2 Ortodóncica – Preparación Quirúrgica:
Colocación de bandas en primeros y segundos molares, así como aparatología fija con brackets Alexander slot 0.018. Se inició con la etapa de alineación y nivelación, empezando con arcos 0.014 Nitinol, seguido de la secuencia 0.016 Nitinol y 0.016×0.022 Nitinol. Esta etapa se llevó un tiempo aproximado de 6 meses. (Figura 4).
Una vez finalizada la etapa de alineación y nivelación, se colocaron arcos 0.016×0.022 de acero para empezar la coordinación de arcos, con el objetivo de comprimir el arco superior y expandir el arco inferior. Durante esta etapa se realizaron las extracciones de los terceros molares tanto superiores como inferiores de ambos lados. Se realizó la interconsulta con el cirujano maxilofacial, el cual, con el apoyo de modelos de trabajo, se analizó la correcta intercuspidación. Una vez que se tuvieron los dientes en sus bases óseas y los arcos coordinados, así como una correcta oclusión, se colocaron los arcos quirúrgicos sobre el arco 0.016×0.022, cada bracket se ligó de manera individual al arco con ligadura metálica para un mejor apoyo durante la cirugía. (Figura 5).
El cirujano maxilofacial realizó la cefalometría de cirugía virtual de Arnette, con la cual de manera virtual se avanzó el maxilar 4 mm con el objetivo de darle proyección a la zona malar. El procedimiento quirúrgico en el maxilar fue una Osteotomía Lefort I de avance en sentido anteroposterior, en sentido vertical no se realizaron movimientos. En la mandíbula se realizó una Osteotomía sagital de rama bilateral. Como se observa en la figura correspondiente, las zonas en color rojo, son zonas de interferencia que se retiran durante la cirugía. (Figura 6).
Un mes posterior a la cirugía, se comenzó la etapa de asentamiento de la oclusión, en esta etapa se utilizaron elásticos de clase III de 3/16 4.5 ozs bilateral y en caja anterior de ¼ 4.5 ozs. Cuatro meses después de la cirugía se retiró la aparatología fija. (Figura 7).
Facialmente se lograron los objetivos previamente establecidos, se consiguió una mayor convexidad en la zona malar y una sonrisa consonante. Dentalmente se logró una forma de arcos ovoides, una correcta sobremordida horizontal y vertical, así como la Clase I canina y molar de ambos lados. (Figura 8).
Como retención se colocó un Hawley con trampa lingual superior, para seguir con el control del hábito lingual y evitar recidivas, así como un essix inferior. (Figura 9).
CONCLUSIÓN
El caso clínico fue tratado de manera satisfactoria con Ortodoncia en combinación con Cirugía Ortognática de ambos, maxilar y mandíbula, consiguiendo los objetivos funcionales y estéticos, tanto dentales como faciales. Fue muy importante para el éxito del tratamiento tener una buena comunicación con el cirujano maxilofacial, además el uso de herramientas virtuales para predecir los resultados quirúrgicos fue fundamental para lograr los objetivos del tratamiento
Referencias Bibliográficas:
1) Reyes-Ramírez, Dana Leslie (2014). Asociación de maloclusiones clase I, II y III y su tratamiento en población infantil en la ciudad de Puebla, México. Rev Tamé; 2 (6):175-179
web site: http://www.uan.edu.mx/d/a/publicaciones/revista_tame/numero_6/Tam136-03.pdf
2) Fonseca Fernández, Yenileidy; Fernández Pérez, Elaine & Angélica María Cruañas, Angélica. (2014, agosto). Open bite. Bibliographical Revision. Rev haban cienc méd vol.13 no.4 La Habana.
web site: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-519X2014000400003
