Guideline to reduce the risk of transmission of Mycobacterium abscessus in clinical dental practice.
Resumen
Las medidas de bioseguridad están predestinadas a reducir el riesgo de transmisión de microorganismos a partir de fuentes de infección reconocidas o no reconocidas en clínicas dentales vinculadas con la contaminación de los materiales, aparatos y/o instrumentos. Un microorganismo reemergente es el Mycobacterium abscessus, que es una bacteria ambiental que puede ocasionar problemas de salud muy serios, por lo que su transmisión debe ser prevenida y controlada.
Palabras clave: Directriz, bioseguridad, transmisión, Mycobacterium abscessus.
Abstract
Biosafety measures are designed to reduce the risk of transmission of microorganisms from recognized or unrecognized sources of infection in dental procedures associated with the contamination of materials, apparatus, and/or instruments. One reemerging microorganism is Mycobacterium abscessus, which is an environmental bacterium that can cause serious health problems and therefore needs to be controlled and prevented.therefore needs to be controlled and prevented.
Key words: Guideline,biosafety, transmission, Mycobacterium abscessus.
Introducción
Las infecciones por micobacterias no tuberculosas (MNT), atípicas, anónimas o ambientales producen enfermedades reemergentes, cuya incidencia se ha visto aumentada de manera autónoma en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH+) o del síndrome de inmunodeficiencia humana. El grupo de las MNT incluye a más de 50 especies.1 Con la introducción de nuevas técnicas, métodos de secuenciaciones y conteos microbianos; nos condiciona a modificar, cambiar y mejorar las técnicas de control de infecciones y de prevención de eventos adversos en la práctica odontológica. Asimismo, se facilita su identificación como agentes contaminantes de instrumentos, materiales y aparatos de las clínicas dentales.2 Mycobacterium abscessus es un bacilo ácido-alcohol resistente, sus colonias crecen a los siete días en medio de Ogawa suplementado con huevo, entre 28-37 oC.3 Es de fácil aislamiento y se cataloga dentro del grupo de las micobacterias ambientales de crecimiento rápido (Cuadro I).3,4 Este microorganismo se encuentra en: agua almacenada, tuberías de equipos médicos, tierra, polvo, leche, animales de granja, entre otros. Su presentación clínica varía desde la formación de un absceso hasta una sepsis;5 asimismo, se han reportado casos mortales.6 Además se ha identificado a esta bacteria como contaminante de desinfectantes cutáneos, inyecciones, heridas con tierra, anestésicos locales, entre otros.7-9 La estrategia para disminuir el peligro, es utilizar una guía para reducir el riesgo de transmisión de M. abscessus durante la práctica clínica odontológica. Para el control y prevención de infecciones provocadas por este tipo de bacterias, se requiere impedir su exposición eventual. Lo que optimizará los resultados para los pacientes, ya que es parte de la responsabilidad de los dentistas proporcionar servicios de salud efectivos, eficientes y de calidad. Las prácticas odontológicas de salud deben implementar normativas y guías de control de infecciones para la prevención de enfermedades, fundamentadas en el abordaje integral de un tratamiento dental de calidad; este trabajo propone algunas recomendaciones básicas que reducirán esta eventualidad.
*Laboratorio de Ingeniería Tisulary Medicina Regenerativa, Universidad de Monterrey, San Pedro Garza García, Nuevo León, México.
**Department of Infection Control, University of Louisville School of Dentistry, Louisville, Kentucky, EEUU.
*** Postgrado de Odontología Pediátrica. Universidad Anáhuac, Mérida, Yucatán, México.
+ Department of Orthodontics, Pediatric Dentistry and Special Care, University of Louisville School of Dentistry, Louisville,
Guía de prevención para evitar contaminación del M. Abscessus en el consultorio o clínica dental
Debido a problemas recientemente reportados de mortalidad asociados a M. abscessus,10 se recomienda realizar continuamente la limpieza y mantenimiento de líneas de agua de las unidades dentales, con gluconato de clorhexidina (GC),11,12 para evitar que el agua potencialmente contaminada llegue a los pacientes. Se sugiere evitar otros líquidos de limpieza (ácido, peróxido, hipoclorito de sodio, etc.) ya que pueden corroer las líneas de agua de las unidades dentales y su uso es limitado, a diferencia del gluconato de clorhexidina que en concentraciones apropiadas (≤ 0.2%) son consideradas de uso continuo.13
Calidad del agua
La American Waters Works Association (AWWA), establece que una buena calidad del agua para el control de infecciones debe de contener una cifra menor de 500 UFC/mL (cero unidades formadoras de colonia por mililitro). 14 Por lo que, en la situación donde no se cumpla esta recomendación, se deberá realizar un filtrado de la misma, mediante el uso de un filtro conectado a la fuente de agua corriente de la unidad dental.
Protocolo para el manejo de las líneas de agua de las unidades dentales
Existen diversos tipos de sillones dentales pero nos enfocaremos en los dos más comunes. Los sillones dentales que tienen conexión a las tuberías de agua potable de la ciudad que serán denominados tipo 1, y los sillones dentales de tipo 2 son los que cuentan con propio sistema de agua a través de un recipiente. Los sillones dentales tipo 1 cuentan con un riesgo mayor debido a que es complicado hacer una inspección, limpieza y mantenimiento en tuberías de lugares habitacionales. Las tuberías de estas unidades deben ser inspeccionadas para conocer si cuentan con tubería de cobre o tubería plástica PVC. La tubería de cobre tiene menor riesgo, pero de la misma manera se recomienda hacer un mantenimiento completo. Es recomendable hacer la modificación de sillón dental tipo 1 a tipo 2, cambiar de unidad dental o bien instalar un sistema que pueda mantener el control para un conteo de colonias menor a 500 UFC/mL. Sin embargo, los sillones tipo 2 también cuentan con un alto grado de riesgo, aún cuando estemos utilizando agua purificada, destilada, bidestilada, esterilizada o ionizada. El problema radica en el tiempo que se mantiene el agua retenida en las líneas o zonas plastificada.
Protocolo para el manejo de las líneas de agua de las unidades dentales
La limpieza inicial se fundamenta en realizar un tratamiento de lavado cuidadoso de las líneas de agua al final del día de trabajo, durante un mínimo de 20 días por mes. Es recomendable llevar a cabo este procedimiento de lunes a viernes, y durante los fines de semana las líneas se deben mantener secas (purgar las líneas).
Pasos
- Llevar a cabo un conteo inicial que deberá ser: < 500 UFC/mL.
- Purgar las líneas de agua de las unidades dentales.
- Evitar el paso del agua (cerrar la línea), vaciar el recipiente que contiene agua, esperar a que sólo salga aire de las mangueras y dejar toda la noche las líneas secas (sin agua o humedad).
- Aplicar GC en las líneas de agua de la unidad dental (pieza de alta velocidad, jeringa triple, etc.).
- Después de purgar las líneas, llenar las mismas con GC.
- Mantener la línea con GC, hasta que se observe que sale al momento de presionar el botón (jeringa triple) o bien presionar el pedal (pieza de alta).
- Conservar las líneas de agua con GC por un lapso de 3 a 5 minutos.
- Purgar el GC hasta que salga puro aire.
- Llenar y purgar las líneas con agua purificada para eliminar los residuos de GC.
- Mantener las líneas en seco hasta que se necesiten nuevamente en días posteriores.
- Ejecutar una evaluación al mes posterior al tratamiento inicial (conteo microbiológico inicial < 500 UFC/mL), para poder realizar un cotejo con el conteo inicial.
Mantenimiento
El tratamiento de mantenimiento de las líneas de agua consiste en realizar el procedimiento mencionado con antelación una vez por semana, y mantener las líneas en seco al finalizar el día de trabajo.
Tratamiento diario
Tratamiento semanal
- Purgar las líneas de agua de las unidades dentales.
- Impedir el paso del agua, vaciar el recipiente que contiene agua, esperar a que sólo salga aire de las mangueras y dejar durante la noche las líneas secas.
- Aplicar GC en las líneas de agua de la unidad dental.
- Después de purgar las líneas, llenar las mismas de GC. La línea estará con GC, hasta que se pueda percibir que sale al momento de presionar el botón (jeringa triple) o bien presionar el pedal (pieza de alta).
- Conservar las líneas con GC por un lapso de 3 a 5 minutos.
- Purgar el GC hasta que salga nuevamente puro aire.
- Llenar y purgar las líneas con agua purificada para eliminar los residuos de GC.
- Mantenerlas secas hasta que requieran volver a ser utilizadas en días posteriores.
- Realizar una evaluación al mes (conteo microbiológico < 500 UFC/mL) y llevar a cabo una comparación con evaluaciones previas.
Medidas generales de protección e higiene
- Evitar la presencia de polvo externo en las unidades dentales y en el consultorio dental, por lo que la limpieza deberá realizarse diariamente, y después del uso de cada unidad. Se recomienda realizar la limpieza exterior de las unidades dentales con toallas desechables que contengan cloruro de naquil + demitil etilbencil amonio al 0.184%.15
- Planificar con antelación y tener todo el instrumental a utilizar limpio y esterilizado, antes de iniciar el tratamiento. Esto es de fundamental importancia sobre todo en universidades, donde los estudiantes tienen que estar manipulando los materiales.
- Impedir el uso de jeringas no estériles, y de objetos punzocortantes sucios.
- Prescindir del uso de material reutilizable.
- Mantener en su recipiente original el agua y deberá desecharse el contenedor cuando se haya realizado su extracción total, ya que es el vector fundamental para la transferencia de MNT.
- Verificar la fecha de caducidad de los anestésicos locales y garantizar su adecuado resguardo de conservación. Asimismo, su administración debe ser garantizada exclusivamente con material estéril desechable.
- Fomentar el uso de lavado de manos del personal que brinda la atención odontológica antes y después de cada procedimiento odontológico.
- Esterilizar periódicamente en autoclave toda solución acuosa mantenida por largos periodos de tiempo.
- Separar e identificar residuos peligrosos biológicos infecciosos(RPBI).
- Limpiar con glutaraldehído al 2% (pH 8.0) y esterilizar el instrumental o material odontológico, si se aíslan MNT.
- Tener instrucciones escritas en caso de punciones percutáneas por agujas y protocolos de exposiciones mucocutáneas los cuales deberán ser efectuados rápidamente.
- Conocer las guías por parte de los integrantes del consultorio o de la clínica y éstas deben estar ubicadas en lugares visibles y al alcance de todos; sobre todo en las áreas de mayor riesgo, incluyendo códigos y teléfonos.
Medicamentos en caso de exposición
Ante la sospecha de una probable infección en un paciente por MNT de crecimiento rápido, se le deberá remitir a los servicios de infectología, con la finalidad de que se le realicen las pruebas diagnósticas y de tipificación micobacterianas correspondientes; mediante el aislamiento de la micobacteria a través de cultivo, estudio histopatológico, hibridación de ADN y pruebas cutáneas con antígenos específicos.16 En esta situación se recomienda el uso combinado de amikacina y cefoxitina, hasta que se tengan los resultados de laboratorio.1,17 Por lo general, el M. abscessus se trata con debridación, drenaje y resección quirúrgica del sitio afectado cuando la lesión es mucocutánea. Empero, cuando la infección tiene repercusiones sistémicas es necesario el uso de un agente antimicrobiano. M. abscessus es sensible a claritromicina, amikacina y azitromicina (Cuadro II).18 Cuando existe evidencia de enfermedad pulmonar o sistémica deberán utilizar los antibióticos mencionados pero de manera combinada, en una correspondencia de dos o tres, de acuerdo con las condiciones clínicas y respuesta del paciente.7
