Manejo mínimamente invasivo en dientes hipomineralizados con otras opacidades del esmalte: reporte de caso clínico
Introducción
En los últimos años nos ha sorprendido el aumento en la incidencia de alteraciones estructurales del esmalte, que afectan principalmente primeros molares, e incisivos permanentes (1,4,5). Se trata de lesiones de diferente magnitud, que provocan la consulta de urgencia, por aumento en la sensibilidad a los cambios térmicos, limitación de las funciones como la masticación y la insatisfacción de la sonrisa (1,-3,5). Los dientes hipomineralizados se observan como opacidades delimitadas que se presentan con una alteración en la translucidez del esmalte; variabilidad en el color (blanco, cremoso o amarillo a parduzco), tamaño y forma; pérdida de la superficie formada inicialmente y grado variable de porosidad de las áreas hipomineralizadas remanentes; sensibilidad dental, entre otros (1,2,4,5).
El Odontopediatra se enfrenta a la necesidad de devolver la forma y la función cuando hay pérdida de estructura dental por HMI u otros defectos del esmalte y abordar problemas estéticos. La elección del tratamiento depende de factores como: la gravedad de la afección, la presencia de síntomas, la edad del paciente, capacidad de cooperación, nivel socioeconómico, importancia ortodóncica del órgano dentario afectado, con el objetivo de evitar que desarrolle caries dental, ayude a prevenir o reducir la pérdida de esmalte, mantenga la mayor cantidad de tejido dental posible y evite caer en un ciclo restaurativo (1,5).
Se han propuesto desde técnicas microinvasivas hasta restauraciones de cobertura total (1). El uso de sustancias para realizar microabrasión en conjunto con el uso de resinas infiltrantes y compuestas para la restauración de molares e incisivos con defectos del esmalte ha demostrado buenos resultados relacionados a la durabilidad y estética de estos órganos dentarios (1,2,3,5).
En el presente caso, se muestra la secuencia de una técnica de procedimientos de mínima invasión para la resolución estética de dientes hipomineralizados en el sector anterior.
Caso clínico
Paciente femenina de 12 años de edad acudió a la clínica del posgrado de Estomatología Pediátrica de la Facultad de Estomatología de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. Como motivo de la consulta expresó la incomodidad de su sonrisa, limitación de la función y sensibilidad al comer, especialmente con lo frío. Esto, impedía un correcto cepillado bucodental. A la exploración clínica se observaron opacidades blancas y marrones de gran extensión por HMI e hipoplasias del esmalte. Para su diagnóstico se demarcaron y se usó una lámpara de fotocurado para observar la profundidad de las opacidades por medio de transluminación (Figura 1-6).
Fig. 1-6: Fotos iniciales de los defectos del esmalte diagnosticados por HMI e hipoplasias en órganos dentarios anteriores.
El tratamiento consistió en 3 fases. Fase preventiva, se realizó detección de biofilm con el uso de GC Tri Plaque ID Gel, se enseñó técnica correcta de cepillado, asesoramiento en la dieta y se prescribió durante 1 mes el uso de MI Paste Plus™ para disminuir la sensibilidad.
Posteriormente, en la fase microabrasiva, como primer paso se aisló con dique de goma para realizar microabrasión con el producto ANTIVET® KIT. Se aplicó la solución ácida (ácido clorhídrico al 21%) sobre la superficie mediante una torunda de algodón compactado aproximadamente de 3 mm de diámetro sujetado con las pinzas y se frotó entre 1 y 3 min sobre cada una de las opacidades del esmalte. Se retiraron los excedentes con una torunda limpia, después se aplicó la solución neutralizante (hidróxido de calcio) por 2 minutos, y finalmamente se enjuagó con agua. Se indico al paciente no consumir alimentos ni bebidas que pudieran pigmentar, durante las siguientes 72 horas posteriores al tratamiento.
Fig. 7-9: Microabrasión de la superficie del esmalte.
Una semana después se realizó la toma de color colocando dos porciones pequeñas de resina compuesta sin fotocurar sobre la superficie del esmalte, previo al aislamiento absoluto. (Figura 7).
Fig. 10: Toma de color Resina A1 Solare y A2 (body) Solare P de GC®.
Como segundo paso, se realizó la infiltración de resina de baja viscosidad (ICON vestibular DMG), en los órganos dentarios anteriores superiores e inferiores que presentaron defectos del esmalte siguiendo las instrucciones que recomienda el fabricante. (Figura 11-17).
Fig. 11 y 15: Aplicación de ácido clorhídrico al 15% durante 2 minutos, (ICON Edge).
Fig. 12 y 16: Aplicación de Etanol 30 segundos, al 99% (ICON Dry).
Fig. 13 y 17: Aplicación de la resina infiltrativa (ICON Infiltrant, TEGMA 0% relleno). Se reaplicó 3 veces cada 5 minutos.
Fig. 14: Resultado inmediato después de la fotopolimerización.
Fig. 15
Fig. 16
Fig. 17
Fig. 11-17: Infiltración de Resina de baja viscosidad con el sistema Icon Vestibular DMG®
Para restaurar la forma y la textura de los órganos dentarios, fue necesaria la aplicación de resina compuesta color A1 Solare y A2 (body) Solare P de GC® que se realizó de manera directa después de la última fotopolimerización de la resina infiltrada. No se grabó con ácido fosfórico ni se hizo uso de un adhesivo. Se terminó la restauración, se recortaron excedentes, se pulió y se polimerizó nuevamente con gel de glicerina. (Figura 18-21)
Fig. 18
Fig. 19
Figuras 20 y 21
Fig. 18-21: Restauración con resina compuesta. Acabado y pulido con el sistema Super Snap Shofu® y OptraGloss de Ivocar Vivadent®, respectivamente.
Fig. 22-25: Terminado inmediato.
Fig. 26,27: Postoperatorio a los 15 días. Fotografías finales que muestran el enmascaramiento de las manchas y devuelven la armonía del color, así como restauraciones limpias y encía sana.
A las dos semanas se evaluó el resultado final (Figura 26-27). En la última fase, de control, se establecieron citas trimestrales para la evaluación de las restauraciones, control de biofilm y estado periodontal. La paciente continuó con su tratamiento de ortopedia funcional de los maxilares.
Discusión
El tratamiento de incisivos afectados por HMI u otros defectos del esmalte depende del grado de daño que presenten, así como la profundidad. La técnica de transiluminación puede ayudar al operador a distinguir las áreas más profundas de la lesión de las más superficiales (5).
Representa un gran desafío para el profesional debido a que la decisión de eliminar o no todo el tejido dañado dependerá del juicio clínico y del material restaurador que se utilizará en el momento del tratamiento definitivo. La estética debe basarse en los requerimientos del paciente, optar por lo menos invasivo y/o combinar estrategias terapéuticas. Se debe tener en cuenta factores como manejo de sensibilidad dental, eliminación del tejido afectado, límites entre esmalte sano y afectado, extensión del defecto, entre otros (1,5).
La opacidad del esmalte, independientemente de su origen etiológico difiere del esmalte sano en función de los índices de refracción (IR) entre los cristales del esmalte y el medio dentro de la porosidad que provoca la dispersión de la luz, haciendo evidentes las opacidades (2). El resultado estético de la técnica infiltrativa se basa en la modificación de la interacción de la luz con el esmalte, y con ello la percepción visual del observador externo. Las opacidades de color blanco/crema se ubican en la zona sub-superficial del esmalte por lo que la respuesta a las técnicas de blanqueamiento pueden variar y por otro lado, las de color amarillo/marrón se extienden en el espesor total del esmalte, por lo tanto su manejo estético consta de un mayor número de intervenciones que prolonga la duración del tratamiento (1,2).
En este reporte clínico se logró una mejora significativa en la apariencia y uniformidad. La dificultad en el manejo de estas lesiones está relacionada principalmente con la ubicación topográfica del defecto dentro del esmalte. La resina infiltrante es un material fotopolimerizable con muy baja viscosidad, bajos ángulos de contacto sobre el esmalte, altas tensiones superficiales y capacidad de penetrar rápidamente en la porosidad del esmalte. Sin embargo, el éxito depende del espesor de la capa superficial mineralizada para prevenir opacidades en el esmalte atribuibles a HMI, que generalmente se extienden de manera profunda dentro del esmalte, pueden localizarse en las partes internas del mismo y pueden expandirse en todo su espesor, haciendo que el volumen del defecto sea poco permeable (2).
Por lo tanto, en estos casos podría ser útil asociar este método con técnicas de microabrasión y/o blanqueamiento dental antes de la infiltración de resina (3). Es interesante notar que en los casos en los que no se encontró un resultado “clínicamente suficiente”, se logró complementar la superficie con una capa de resina compuesta opaca para alcanzar este resultado estético. Además, se encontró estabilidad de los resultados obtenidos en el seguimiento de 6 meses.
Conclusión
La apariencia de los órganos dentarios afectados por HMI y otros defectos del esmalte puede generar en niños y adolescentes una autoimagen desfavorable, comprometer su calidad de vida y desarrollo social y emocional. En el presente caso, el pronóstico del tratamiento fue favorable al restaurar la función y la estética.
Los procedimientos de mínima invasión con el uso de sustancias microabrasivas, resinas infiltrantes y resinas compuestas en órganos que presentan defectos del esmalte son una alternativa clínica viable que contribuye a una mayor longevidad de estos y evitan que recaigan en un ciclo restaurador repetitivo. La profundidad del defecto estructural del esmalte, el diagnóstico y la elección de tratamiento determinan el éxito clínico.
Bibliografía
1. Ghanim A, Silva MJ, Elfrink MEC, Lygidakis NA, Mariño RJ, Weerheim KL, et al. Molar incisor hypomineralisation (MIH) training manual for clinical field surveys and practice. Eur Arch Paediatr Dent. 2017;18(4): 225-42.
2. Brescia AV, Montesani L, Fusaroli D, Docimo R, Di Gennaro G. Management of enamel defects with resin infiltration techniques: Two years follow up retrospective study. Children (Basel). 2022;9(9):1365.
3. Oliveira A, Felinto LT, Francisconi-Dos-Rios LF, Moi GP, Nahsan FPS. Dental bleaching, microabrasion, and resin infiltration: Case report of minimally invasive treatment of enamel hypoplasia. Int J Prosthodont. 2020;33(1):105-10.
4. Allam E, Ghoneima A, Kula K. Definition and scoring system of molar incisor hypomineralization: A review. Dent Oral Craniofac Res. 2017;3(2).
5. Alvarez Ochoa D, Robles Contreras I, Diaz Meléndez J, Sandoval Vidal P. Abordaje terapéutico de la hipomineralización molar – incisal. Revisión narrativa. Int J Odontostomatol. 2017.
Lic. Alondra Lizeth Vázquez Espinoza
Especialidad: Licenciada en Estomatología
Ciudad: Puebla
Telefono de contacto: 7351447491
Correo: Enviar e-mail
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