La propagación del SARS-CoV2 (virus del COVID-19) ha planteado desafíos importantes para el mundo, donde la velocidad de reacción y el tipo de respuesta a esta enfermedad han sido muy variables de acuerdo a las diferencias en los sistemas de salud, economías e ideologías políticas. Esto ha traído resultados diversos entre los distintos países.

De ahí que, del 27 de febrero de 2020 —cuando nuestro país presentó el primer caso confirmado en la Ciudad de México— al 24 de marzo, se decretara la fase 2, la cual comprende primordialmente la suspensión de ciertas actividades económicas, la restricción de congregaciones masivas y la recomendación de resguardo domiciliario a la población en general.

Ahora bien, el papel de los profesionales dentales en la prevención de la transmisión del COVID-19 es de una importancia crítica, primeramente en el entendimiento del deber moral al reducir la atención rutinaria y, por otro lado, debido a la suspensión de toda consulta odontológica habitual en consultorios, clínicas y escuelas, reservándose para emergencias.

Esto ha requerido un replanteamiento con base a la importancia de la reorganización, el cuidado en las acciones preventivas y de protección. Asimismo, comprendiendo que los servicios clínicos y de apoyo no serán sencillos, me gustaría compartir de manera objetiva algunas observaciones, sugerencias y recomendaciones para poder asumir el compromiso ético de la atención en las necesidades que puedan presentarse en nuestra vida profesional estos días.

Las rutas de contagio del COVID-19 en los consultorios y clínicas dentales.

  • Dado que el COVID-19 puede transmitirse directamente de persona a persona mediante aerosoles y gotas contaminadas de las vías respiratorias, la evidencia emergente sugiere que también puede transmitirse a través del contacto y fómites. (1)
  • Se ha reportado que el período de incubación asintomático para las personas infectadas con el virus es de 1 a 14 días y se ha encontrado que, en estudios realizados por el método de cultivo viral, después de 24 días las personas sin síntomas pueden transmitirlo, ya que está presente en la saliva de individuos infectados. (2)
  • Los pacientes y profesionales dentales pueden estar expuestos a microorganismos patógenos, incluidos virus y bacterias que infectan la cavidad oral y el tracto respiratorio. Los entornos de atención dental invariablemente conllevan el riesgo de infección al COVID-19, debido a la especificidad de sus procedimientos, que implica la comunicación cara a cara con los pacientes y la exposición frecuente a saliva, sangre y otros fluidos corporales, así como el manejo de instrumentos punzo cortantes.

Estos microorganismos patógenos pueden transmitirse en entornos dentales a través de (i) la inhalación de microorganismos transportados por el aire que pueden permanecer suspendidos durante largos períodos; (ii) contacto directo con sangre, fluidos orales u otros materiales del paciente; (iii) contacto de la mucosa conjuntival, nasal u oral con gotas y aerosoles que contienen microorganismos generados a partir de un individuo infectado y propulsados a corta distancia al toser y hablar sin cubrebocas, y (iv) contacto indirecto con instrumentos contaminados y/o superficies ambientales. Las infecciones podrían estar presentes en cualquiera de estas afecciones involucradas en un individuo infectado en clínicas y hospitales dentales, especialmente durante el brote de COVID-19. (3)

  • La transmisión es la preocupación más importantes en los consultorios y clínicas dentales, porque es difícil evitar la generación de grandes cantidades de aerosoles y gotitas mezcladas con la saliva e incluso sangre del paciente durante la práctica dental. Además de la tos y la respiración del paciente infectado, están los dispositivos dentales, como la pieza de mano dental de alta velocidad. Cuando los dispositivos dentales funcionan en la cavidad bucal del paciente, se generará una gran cantidad de aerosol y gotas mezcladas con la saliva o sangre. Estas partículas son lo suficientemente pequeñas como para permanecer en el aire durante un período prolongado antes de que se depositen en las superficies ambientales o ingresen al tracto respiratorio. En resumen, el COVID-19 tiene el potencial de propagarse a través de gotas y aerosoles de personas infectadas en consultorios y clínicas dentales. (3)

Garantizar la seguridad del personal del consultorio dental

  • El personal del consultorio dental que padece una enfermedad similar a la influenza (fiebre con tos o dolor de garganta, dolores musculares) no debe presentarse a trabajar.
  • Se recomienda que tengan la vacuna de la influenza estacional para descartar así con una mayor eficacia cualquier tipo de síntoma relacionado al COVID-19.
  • Aquellos que tengan mayor edad, presenten alguna afección preexistente, estén médicamente comprometidos o estén embarazadas, etc., tienen un mayor riesgo de contraer la enfermedad por el contacto con pacientes con COVID-19 conocidos o sospechosos. (4)
  • Todo el personal del consultorio dental debe autocontrolarse, permaneciendo alertas a cualquier síntoma respiratorio (por ejemplo: tos, dificultad para respirar, dolor de garganta) y verificar su temperatura dos veces al día, independientemente de la presencia de otros síntomas compatibles con una infección por COVID-19.
  • Los consultorios dentales deben crear un plan para comunicarse si un empleado desarrolla fiebre o síntomas respiratorios para determinar si es necesaria una evaluación médica. A fin de evitar la transmisión al personal u otros pacientes, será importante recibir asesoría en las líneas de atención de salud local de inmediato si sospecha que un paciente o trabajador tiene COVID-19. (5)
  • Realizar al inicio y al ingreso al consultorio dental, la toma de la temperatura de todo el personal.
  • Todo el personal deberá ser provisto de equipo de protección personal lo más adecuado y apegado a las recomendaciones. (6)
  • Asimismo, deberá ser instruido en la correcta colocación y uso del equipo de protección personal. (7)
  • Por último, deberá ser capacitado e instruido sobre los temas relacionados al COVID-19, así como las medidas básicas de prevención. (8, 9)

Configuración del consultorio

  • Realizar un inventario de los suministros de equipo de protección personal disponibles, por ejemplo: cubrebocas, batas quirúrgicas, guantes quirúrgicos, protectores faciales, entre otros.
  • Retirar revistas, materiales de lectura, juguetes y otros objetos que puedan ser tocados por otros y que no se desinfecten fácilmente.
  • Imprimir y colocar letreros en el consultorio dental para instruir a los pacientes sobre las recomendaciones estándar para la higiene respiratoria, protocolo al toser y distanciamiento social.
  • Es importante mantener las áreas ventiladas en todo momento. (10)

Programación de citas

  • Realice una anamnesis a la hora de recibir la llamada telefónica del paciente, a fin de descartar que el paciente presente algún síntoma relacionado al COVID-19.
  • Programe citas lo suficientemente separadas para minimizar el posible contacto con otros pacientes en la sala de espera.
  • Evite que los pacientes traigan acompañantes a su cita, excepto en los casos en que el paciente requiera asistencia (por ejemplo: pacientes pediátricos, personas con necesidades especiales, pacientes de edad avanzada, etcétera). Si se permiten acompañantes para los pacientes que reciben tratamiento, también se les debe examinar para detectar signos y síntomas de COVID-19 durante el registro del paciente y no se les debe permitir la entrada al consultorio si hay signos y síntomas presentes.
  • No se debe permitir que los acompañantes ingresen al consultorio dental si se percibe que tienen un alto riesgo de contraer COVID-19 (por ejemplo, tener una afección médicamente comprometida preexistente).
  • Estará prohibido el acceso al área clínica a cualquier otra persona que acompañe a un paciente.

Atención de emergencia

  • Si un paciente dental de emergencia o urgente no tiene fiebre y no tiene síntomas leves consistentes con la infección por COVID-19 (es decir, fiebre, dolor de garganta, tos, dificultad para respirar), se puede recibirle en entornos dentales con protocolos de seguridad y equipo de protección personal adecuado.
  • Si un paciente dental de emergencia tiene fiebre fuertemente asociada con un diagnóstico dental (por ejemplo: dolor dental pulpar y periapical e hinchazón intraoral), pero no hay otros signos o síntomas de infección por COVID-19 (como en el caso de dolor de garganta, tos, dificultad para respirar), se puede ver en entornos dentales con protocolos de seguridad y equipo de protección personal adecuado.
  • Si un paciente dental de emergencia exhibe signos y síntomas de enfermedad respiratoria propiamente de COVID-19, el paciente debe ser atendido con una mayor seguridad y, en su caso, ser derivado a un lugar donde estén disponibles las precauciones apropiadas basadas en las recomendaciones de transmisión. (11)

Instrucciones a la llegada del paciente

  • Distanciamiento social y área de espera.
  • Si los pacientes lo desean, o si la sala de espera no permite un distanciamiento social apropiado (situado al menos a 2 metros de distancia), pueden esperar en su vehículo personal o fuera de la instalación donde puedan ser contactados por teléfono celular cuando sea su turno para ser visto. Esto se puede comunicar a los pacientes en el momento de programar la cita, de acuerdo con los procedimientos establecidos en cada consultorio.
  • Es importante tomar la temperatura al paciente, así como en su caso a acompañantes a su ingreso al consultorio.
  • Será importante que en la llegada y salida del consultorio le sea solicitado al paciente y/o acompañante frotar y limpiar sus manos con un sanitizante como gel a base de alcohol (60-95%)

Recomendaciones de limpieza de áreas, superficies y equipos

  • Los equipos no dedicados y no desechables (entre otros: piezas de mano, equipos de rayos X dentales, sillones dentales y lámparas) deben desinfectarse de acuerdo con las instrucciones del fabricante y las recomendaciones establecidas.
  • El procedimiento de limpieza y desinfección de rutina del sillón dental, así como superficies u objetos que se tocan con frecuencia y las áreas de atención al paciente en las que se realizan procedimientos de generación de aerosoles, será importante que conste de limpiadores a base de jabón y agua para limpiar previamente las superficies antes de aplicar un desinfectante de grado médico como FD333 de DÜRR, considerando la frecuencia de contacto apropiado como se indica en la etiqueta del producto, los cuales serán efectivos y apropiados para el COVID-19 en el cuidado de la salud de los entornos clínicos.
  • Las piezas de mano se deben limpiar para eliminar los desechos, ser colocadas en tinas de ultrasonido utilizando una solución desinfectante como el ID 220 de DÜRR, seguido de esterilización por calor húmedo por autoclave después de cada paciente.
  • Limpiar los equipos de protección personal con agua y jabón, o si está visiblemente sucio, limpiar y desinfectar el equipo de protección facial reutilizable (por ejemplo: gafas de protección para el clínico y el paciente o caretas faciales) entre pacientes.

Observaciones de importancia relacionadas al avance de la pandemia

A medida que avanza la pandemia, algunos pacientes se recuperarán de la infección con COVID-19. Es importante determinar cuándo un paciente que fue diagnosticado con la enfermedad está listo para suspender el aislamiento en el hogar. El Centro de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos de América sugiere dos enfoques para determinar la autorización para abandonar la cuarentena:

A. Estrategia de tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad y el tiempo desde la recuperación (estrategia no basada en pruebas):
* Las personas con COVID-19 que tienen síntomas y fueron dirigidas a cuidarse a sí mismas en el hogar pueden interrumpir el aislamiento del hogar en las siguientes condiciones:

I. Han transcurrido al menos 3 días (72 horas) desde la recuperación definida como la resolución de la fiebre sin el uso de medicamentos para reducir la fiebre y la mejora de los síntomas respiratorios (como tos y falta de aliento).

II. Han transcurrido al menos 7 días desde que aparecieron los primeros síntomas. (12, 13)

B. Estrategia basada en pruebas: Las personas que tienen COVID-19 con síntomas y fueron dirigidas a cuidarse en el hogar pueden suspender el aislamiento en el mismo en las siguientes condiciones:

I. Resolución de la fiebre sin el uso de medicamentos antifebriles.

II. Mejora en los síntomas respiratorios (como tos y dificultad para respirar).

III. Resultados negativos de un ensayo molecular autorizado por la FDA para uso en emergencia para COVID-19 de al menos dos muestras de torundas nasofaríngeas consecutivas recolectadas con ≥ 24 horas de diferencia (total de dos muestras negativas). † (12)

* Esta recomendación evitará la mayoría, pero puede no prevenir todas las instancias de diseminación secundaria. Es probable que el riesgo de transmisión después de la recuperación sea muy inferior al de la enfermedad.
Todos los resultados de la prueba deben ser finales antes de que finalice el aislamiento. La guía de pruebas se basa en información limitada y está sujeta a cambios a medida que haya más información disponible.

Conclusiones (Consideraciones)

Para aplanar la curva del brote de COVID-19 en todo el mundo se han adoptado medidas radicales de distanciamiento social, instando u obligando a las personas al aislamiento, las escuelas están cerradas, las tiendas, teatros, cines, bares y restaurantes. Evitando viajar, no salir, cambiar la rutina de manera obligada. Simplemente sentimos que todo está cerrado, diferente, e inclusive sentimos que muchas fronteras lo están. 

La mayoría de las personas asumen que todas estas medidas para combatir el virus son temporales, sin embargo, muchos cambios puede que sean permanentes y hasta cierto punto correctos, como prestadores en el área de la salud, sabemos que siempre debemos de mantener los aspectos preventivos de control de infecciones de manera rutinaria, aunque no exista una pandemia, sin embargo, esto nos hace evidente el recordarnos la importancia de mantener estas reglas de manera rutinaria y con una conciencia más arraigada. 

En la última década hemos comenzado a vivir la presencia de nuevos retos en nuestra sociedad que se ven reflejadas en la presencia de enfermedades pandémicas de importancia, que requieren el actuar de una manera diferente, enfocada, correcta, disciplinada, solidaria y adecuada para minimizar sus daños, afortunadamente y con una conciencia profunda, tengo la confianza de que hoy contamos con nuevas tecnologías, con conocimientos, con un entendimiento más unido, enfocando en lo profundo y un gran apego a las responsabilidades sociales, lo que sin lugar a dudas en este punto de inflexión nos hará aprender de esta experiencia inédita para muchos de nosotros, y nos hará entender la importancia de la vulnerabilidad y la fragilidad que constituyen nuestra naturaleza humana, y nos hará entender que nuestro futuro se debe de preparar con una mayor consciencia cultivando el presente enfocándonos en la educación, la salud y el medio ambiente, luchemos y cuidemos el optimismo, la buena manera de pensar y vivir, porque en este camino son muchas generaciones las que vendrán.

Referencias bibliográficas

  1. https://doi.org/10.1093/cid/ciaa149; https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2020.101578
  2. Huang, C. et al. (2020). Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 395, 497-506. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.06.20020974v1; https://doi.org/10.2807/1560-7917.Es.2020.25.5.2000062
  3. Cleveland, J. L. et al. (2016). Transmission of blood-borne pathogens in US dental health care settings: 2016 update. J. Am. Dent. Assoc. (1939) 147, 729-738; Harrel, S. K. & Molinari, J. (2004). Aerosols and splatter in dentistry: a brief review of the literature and infection control implications. J. Am. Dent. Assoc. (1939) 135, 429-437. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2020.01.022; https://doi.org/10.1016/j.micinf.2020.01.004
  4. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-at-higher-risk.html?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fcoronavirus%2F2019-ncov%2Fspecific-groups%2Fpeople-at-higher-risk.html
  5. https://coronavirus.gob.mx/contacto/#directorio
  6. https://www.fda.gov/medical-devices/personal-protective-equipment-infection-control/n95-respirators-andsurgical-masks-face-masks
  7. https://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/ppe-steps/es/; https://www.gob.mx/salud/iner/videos/equipo-de-proteccion-personal-covid19-iner?idiom=es
  8. https://openwho.org/courses/COVID-19-PCI-ES
  9. “Proceso de Prevención de Infecciones para las personas con Covid-19 (enfermedad por SARS-CoV-2), contactos y personal de la salud” https://coronavirus.gob.mx/personal-de-salud/documentos-de-consulta/
  10. https://www.rehva.eu/activities/covid-19-guidance
  11. https://www.cdc.gov/oralhealth/infectioncontrol/pdf/safe-care2.pdf; https://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5217.pdf
  12. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-in-home-patients.html
  13. 13. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/dental-settings.html

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