Colocación de un aditamento para tracción ortodóncica de un canino incluido

Logra una hemostasia confiable durante el procedimiento quirúrico.

El protocolo de adhesión de los aditamentos para la tracción de un diente incluido representa un desafío, esto debido principalmente a la potencial contaminación de sangre y saliva en el sitio quirúrgico. El presente artículo describe el tratamiento de un paciente pediátrico con la presencia de un canino superior incluido en donde se muestra una técnica sencilla de utilizar a través de una pasta a base de cloruro de aluminio, de fácil manipulación para lograr una hemostasia confiable durante el procedimiento quirúrgico.

Introducción

La erupción dentaria es el proceso de migración de la corona dentaria, desde su zona de desarrollo en el alveolo maxilar hasta su situación anatomofuncional en la cavidad oral. Durante esta etapa, el diente sigue una secuencia determinada y unos intervalos concretos de tiempo.
Cuando existe un retraso mayor de seis meses siempre debe considerarse la presencia de agenesia o una alteración en la erupción. Los términos impactación, retención e inclusión se suelen usar erróneamente de forma indistinta como alteraciones eruptivas. Se denomina impactación a la detención de la erupción de un diente por una barrera física (otro diente, hueso o tejido blando). En la situación en la cual no se puede identificar una barrera física que justifique la interrupción de la erupción de un diente, y este mantiene una adecuada posición y aún no se presenta en la cavidad bucal, se trata de una retención. Por otro lado, un diente incluido es el que permanece dentro del hueso. En la inclusión dentaria se pueden distinguir dos formas, la ectópica y heterotópica. La primera se identifica cuando el diente se encuentra cercano a su lugar habitual y la segunda cuando se encuentra alejado de su posición usual. [1]

Según lo reportado por Moss, después del tercer molar, el canino superior es el diente que con mayor incidencia presenta una alteración durante la erupción, siendo la inclusión unilateral más frecuente que la bilateral.[2] Los caninos tienen tanto el periodo más largo de desarrollo y de su erupción completa.[3] Entre los principales factores etiológicos de las inclusiones dentarias se pueden mencionar a factores locales, tales como falta de espacio de los maxilares, discrepancia entre el tamaño de las piezas dentarias y la longitud de la arcada dentaria. Así como a factores sistémicos como los presentados en síndromes genéticos como la disostosis cleidocraneal y el Gardner, entre otros. Empero, existen otras condiciones asociadas como son traumatismos en la dentición primaria, en donde la estrecha relación entre los ápices de los dientes primarios, y las coronas de los gérmenes permanentes; pueden condicionar un cambio en la dirección eruptiva del diente sustituto.

Las principales alteraciones ocasionadas por la inclusión de los caninos son la resorción radicular de las piezas dentales vecinas, malposición dentaria, desplazamiento dentario, dolor por compresión y formación de quistes. Ericson y Kurol [4] observaron que la reabsorción de la raíz de los incisivos adyacentes tras la erupción ectópica de un canino es la alteración más frecuente observada. Por lo tanto, el diagnóstico y la detección temprana son fundamentales para la toma de decisiones interceptivas, para evitar las complicaciones posibles.

La exploración clínica es de suma importancia para el diagnóstico anticipado; en relación con la evaluación de caninos incluidos se considera: a) ausencia de prominencia o asimetría en el fondo del surco bucal en la región canina a partir de la edad de nueve años, [5] b) presencia de alguna malposición del incisivo lateral, [6] c) falta de espacio en el arco y d) incisivos laterales cónicos o su ausencia congénita. [7] El análisis con los auxiliares de diagnóstico tales como radiografías y tomografías tiene dos objetivos, el primero y más importante confirmar la presencia de la inclusión y así mismo determinar el pronóstico y decisión terapéutica. Y el segundo, en el caso de la opción quirúrgica, determinar la posición exacta del diente y facilitar su abordaje.

Tratamiento de los caninos incluidos

En relación con las opciones interceptivas, basándose en el diagnóstico con una radiografía panorámica, se determinó que la extracción temprana de los caninos primarios puede normalizar la erupción ectópica de los caninos. [8] Basado en la evidencia científica, el abordaje terapéutico es el diagnóstico temprano y la intercepción oportuna; sin embargo, en ausencia de esta prevención, se debe considerar el tratamiento ortodóncicoquirúrgico para exponer al canino y llevarlo a oclusión. [9,10] El tratamiento combinado consiste en la exposición quirúrgica y la colocación inmediata de un aditamento (botón) en la corona del canino incluido; y mediante un mecanismo de tracción ortodóntica (ligadura metálica), dirigir paulatinamente la posición del diente en la arcada correspondiente.

Complicaciones en la colocación de los aditamentos de tracción ortodóncica

Durante el acto quirúrgico, la unión del aditamento de tracción en la corona del canino puede acompañarse de algunas complicaciones técnicas, la principal es la contaminación con sangre y/o saliva. [11]
La contaminación de la superficie del esmalte puede ocurrir en dos momentos críticos del procedimiento de adhesión, después de que la superficie del diente se ha grabado y posterior a que se haya aplicado un primer adhesivo. En un entorno contaminado con sangre, los primers adhesivos no son eficientes, y se ha demostrado que la contaminación sanguínea reduce significativamente la fuerza de unión de los brackets unidos con primers convencionales y de autograbado. [12]
También se ha demostrado, que la contaminación sanguínea en las superficies grabadas con ácido afecta la resistencia de la unión más que la contaminación con saliva. [13] Por lo tanto, sería adecuado poder unir al esmalte en un entorno donde exista control hemostático, particularmente en dientes incluidos expuestos quirúrgicamente, para favorecer la unión inmediata de los aditamentos de ortodoncia.
El producto TRAXODENT ® (Premier Dental Products), es una pasta diseñada para la preparación, toma de impresión y cementación en donde se requiere hemostasia y retracción gingival. Este producto contiene cloruro de aluminio al 15%, dióxido de silicio y nitrato de potasio. El mecanismo de acción de cloruro de aluminio es debido a su capacidad para precipitar tejidos y proteínas de la sangre, ocasionando una obstrucción mecánica de la hemorragia. El cloruro de aluminio es altamente soluble en agua y no tiene contraindicaciones o efectos secundarios, y proporciona una excelente hemostasia y control de filtración húmeda. [14, 15]

Caso Clínico

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Paciente masculino de 10 años 6 meses es traído a consulta debido a una inclinación del incisivo lateral superior izquierdo, sin antecedentes personales patológicos ni familiares de importancia para el padecimiento actual. Tras la palpación se detectó una ausencia de prominencia en el fondo del surco bucal en la región canina. La radiografía periapical, la ortopantomografía y la tomografía evidenciaron un diente canino superior izquierdo con inclusión ectópica (Fig. 1 a, b, y c). Tomando en consideración la edad del paciente, y principalmente por la longitud radicular formada; se decidió llevar a cabo la exposición quirúrgica de la corona del diente con la inmediata fijación con resina de un botón con ligadura metálica.

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Fig.1 Auxiiares de diagnóstico de diente canino izquierdo incluido.
(A) Ortopantomografía. (B) Radiografía periapical. (C) Cone Beam.

Se realizó una incisión tipo Neumann parcial, con descarga distal para obtener un colgajo triangular y permitir el acceso a la corona del diente incluido, con previa ostectomía (Fig. 2 a y b). Una vez expuesta la corona del diente se hizo evidente el sangrado propio del acto quirúrgico (Fig. 2 c).

Fig.2 Exposición quirúrgica de canino incluido.
(A) Colgajo triangular.
(B) Ostectomía.
(C) Sangrado propio de procedimiento quirúrgico.

Al considerar que durante la realización del protocolo adhesivo existirá contaminación de sangre y riesgo de desalojo del aditamento de tracción se decide anticipar y utilizar la pasta hemostática con cloruro de aluminio al 15% TRAXODENT ® con su posterior lavado Fig. 3 (a y b)

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Fig.3 (A) Colocación de TRAXODENT® para control de sangrado quirúrgico.
(B) Lavado abundante con solución fisiológica.

Después del control adecuado del sangrado, en menos de 2 minutos, se procedió a la colocación del aditamento de tracción mediante un protocolo de adhesión con grabado ácido, primer adhesivo y fijación con resina (Fig. 4 a, b, c, d). Tras realizar el cierre del colgajo con puntos de sutura simples y terminado el proceso de cicatrización, se inició la tracción del diente incluido a través de un botón de nance modificado con gancho para tracción. El control clínico – radiográfico y activación del resorte se realizó en visitas periódicas mensuales hasta la erupción completa del diente (Fig. 5 a, b, c, d)

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Fig.4 (A) Exposición de diente con completo control de sangrado. (B) Grabado ácido. (C) Primer. (D) Aditamento de tracción con ligadura metálica.
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Fig.5 (A) Ligadura metálica. (B) Inicio de tracción. (C) Control 6 meses. (D) Control 24 meses con erupción completa de órgano dentario.

Discusión

Los agentes hemostáticos utilizados actualmente en procedimientos odontológicos permiten mejorar y facilitar gran parte de los tratamientos que se realiza en la práctica clínica. Si bien, estos productos están dirigidos para su uso en el campo de la rehabilitación bucal, podemos establecer con el presente caso clínico, que las pastas hemostáticas pueden ser utilizadas en cirugía oral.

Existen antecedentes del uso del cloruro de aluminio al 15% (principal compuesto de las pastas hemostáticas) en el campo de la cirugía periapical. Mc Goldrick. [16] y Menéndez y cols. [17] compararon el efecto hemostático entre gasas impregnadas con epinefrina y cloruro de aluminio en procedimientos de cirugía periapical; sus resultados mostraron diferencias estadísticamente significativas a favor del cloruro de aluminio como agente hemostático durante los procedimientos quirúrgicos. En nuestro caso, la hemostasis se logró inmediatamente después de los 2 minutos del uso del TRAXODENT®, como lo propone el fabrican- te. Este tiempo es realmente insignificante al que se debería invertir si se presentara una contaminación constante con sangre en la superficie acondicionada del esmalte dental indicado para colocar un aditamento de tracción quirúrgicamente.

En referente a la posibilidad de presentarse efectos adversos, ya sea inmediatos o a largo plazo tras la aplicación de una pasta hemostática en contacto directo con el tejido óseo, Peñarrocha y cols. [18] compararon la regeneración ósea doce meses después de haber utilizado dos diferentes agentes hemostáticos en cirugía periapical; el cloruro de aluminio al 15% tuvo mejores resultados en términos de regeneración ósea comparado con apósitos impregnados en solución anestésica con epinefrina. Nuestro paciente tras el procedimiento quirúrgico al que fue sometido presentó una cicatrización adecuada y después de 24 meses de control no se identificó clínica o radiográficamente ningún efecto secundario tras el uso de la pasta hemostática TRAXODENT ®.

Conclusión

Las alteraciones en la erupción dental son frecuentes en la práctica odontopediátrica. La mayoría de estos problemas se pueden detectar oportunamente, por medio de diagnóstico clínico y paraclínico oportunos. El tratamiento de las inclusiones dentales, como una variante de las alteraciones eruptivas, tienen varias opciones, que van desde una vigilancia estricta hasta opciones interceptivas con aparatología fija o extracciones tempranas de dientes primarios y/o permanentes. La decisión de utilizar pomadas hemostáticas a base de aluminio para facilitar los procedimientos quirúrgicos durante la colocación de un aditamento para tracción ortodóntica, debe ser considerada como una excelente opción terapéutica.

Referencia

1. Gay Escoda C, Berini Aytés L. Tratado de Cirugía Bucal. Tomo 1. Ed. Ergon. Madrid. 2004. p. 341.
2. Moss J. An orthodontic approach to surgical problems. American Journal of Orthodontics 1975; 68 (4): 363-390.
3. Ugalde FJ, González R. Prevalencia de retenciones de caninos en pacientes tratados en la clínica de ortodoncia de UNITEC. Revista ADM. 1999; vol LVI No 2:49-58.
4. Ericson S, Kurol PJ. Resorption of incisors after ectopic eruption of maxillary canines; a CT study. Angle Orthod 2000; 70(6):415-423
5. Ericson S, Kurol J. Radiographic assessment of maxillary canine eruption in children with clinical signs of eruption disturbance. Eur J Orthod 1986;8(3): 133-140.
6. Shapira Y, Kuftinec MM. Early diagnosis and interception of potential maxillary canine impaction. J Am Dent Assoc 1998; 129(10): 1450-1454.
7. Shellhart W, Jasper S, Abrams H, Wilson T. Case report: management of significant incisor root resorption associated with maxillary canine impactation. Angle Orthod 1998;68(2): 187-192.
8. Ericson S, Kurol J. Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction of the primary canines. Eur J Orthod 1988; 10(6): 283-295. 9. Bourzgui F, Belhaj S, Tazi H, Hamza M, Khazana MM. Surgical-orthodontic management of dental impaction. Int Orthod. 2009; 7: 257-67.
10. Becker A, Shpack N, Shteyer A. Attachment bondindg to impacted teeth at the time of surgical exposure. Eur J Orthod. 1996; 18(5):457-63
11. Zachrisson BJ. A post-treatment evaluation of direct bonding in orthodontics. Am J Orthod 1977; 71:173-89.
12. Sfondrini. Effect of blood contamination on shear bond strength of brackets bonded with conventional and self-etching primers. Am J Orthod Dentofac Orthop 2004; 125:357-60.
13. Korkmaz Sayinsu. Effect of blood and saliva contamination on bond strength of brackets bonded with a protective liquid polish and a light-cured adhesive. Am J Orthod and Dentofac Orthop 2007; 131:391-94.
14. Cloyd S, Puri S. Using the double-cord packing technique of tissue retraction for making crown impressions. Dent Today 1999; 18:54-59.
15. Ahmed MN. An efficient technique of bonding orthodontic attachments to surgical exposed impacted teeth. J Indian Orthod Soc 2012; 46(2):116-18. 16.Mc Goldrick N, Ross C, Nelson J. Trial finds better haemostasis with aluminium chloride during periapical surgery. Evid Based Dent 2017; 18(2):50-51.
17. Menéndez NI, Cervera BJ, Maestre FL. Hemostatic agentsin periapical surgery: A randomized study of gauze impregnated in epinephrine versus aluminum chloride. J Endod 2016; 42(11): 1583-1587.
18. Peñarrocha DM, Maestre FL, Peñarrocha OD. Influenece of hemostatic agents upon the outcome of periapical surgery: dressing with anesthetic and vasoconstrictor or aluminum clhoride. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2013; 18(2). e272-8.

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