Es un documento privado clínico, legal y obligatorio en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los procedimientos realizados y toda la información relevante del estado de salud general del paciente.
Partes de la Historia Clínica
- Antecedentes patológicos; si padece de alguna enfermedad, si toma medicamentos, si es alérgico a algo etc.
- Antecedentes no patológicos; revisar higiene oral, su alimentación, si tiene algún habito o adicción.
- Antecedentes hereditarios; si algún familiar padece o padeció de alguna enfermedad sistémica o de relevancia.
- Antecedentes odontológicos; ¿Cómo ha sido su atención dental?, ¿Qué tratamiento le han realizado recientemente?
Examen Extraoral
- En el que observarás datos como; forma de su cráneo y de su cuello, dolor en la articulación o limitación de ella, si los ganglios se encuentran inflamados o no.
Examen Intraoral
- En este tendrás que observar todas las estructuras anatómicas de la cavidad oral, tanto color, forma y si existe algo inusual de los tejidos blandos.
- En esta parte debes tener un odontograma donde anotarás en cada pieza dental las zonas donde se encuentra la caries, recesiones gingivales, fracturas, ausencia de dientes, y si tiene o no restauraciones. Ahí mismo podrás ordenar de menor a mayor importancia para empezar su tratamiento considerando el estado del paciente y todo lo que requiere, dándole prioridad cuando el paciente refiera dolor.
Interpretación Radiografía
- Describir lo que pudiste observar en la radiografía
Examenes de Laboratorio
- Si le indicaste algún examen de laboratorio adicional para completar su expediente pudiera ser como tiempos de coagulación, química sanguínea, biometría hemática, curva de intolerancia a la glucosa, etc.
Diagnóstico
- Lo que le propones a tu paciente para resolver su problemática de salud bucal.
Firmas
- Colocar las firmas del paciente, tutor si es menor de edad, del odontólogo y en su defecto del maestro que está asesorando en la realización de la historia clínica y el diagnóstico.
- Cada disciplina tiene su propia historia clínica en la que requiere datos específicos para realizar los tratamientos, antes de hacer un tratamiento tienes que asegurarte de llenar tus consentimientos informados en el que le explicas a tu paciente que es lo que le harás y las complicaciones que pudiera llegar a presentar durante y después del tratamiento en el que deberá firmar de conformidad y de enterado.Estos documentos te respaldan a ti como profesional de la salud ante cualquier problema legal que se pudiera llegar a presentar y también para que tengas un mejor control de tus pacientes.